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Dear Editor,
Un homme de 49 ans sans antécédents médicaux ou traumatiques a présenté une céphalée temporale droite aiguë, des nausées et une fièvre (38,0℃) qui s’était manifestée pour la première fois 2 jours auparavant. Son symptôme de raideur de la nuque a incité à appliquer le bilan diagnostique standard de la méningite. Le scanner cérébral avec prise de contraste a donné des résultats normaux. Une ponction lombaire (PL) à l’interstice L4-5 a révélé un liquide céphalo-rachidien (LCR) incolore avec une pression d’ouverture de 80 mmH2O. Le premier tube d’échantillons de LCR contenait 15 globules rouges (GR)/mm3, 2 globules blancs (GB)/mm3, un taux de sucre normal (62,4 mg/dL) et un taux de protéines légèrement augmenté (56,2 mg/dL). Le nombre de globules rouges n’a pas diminué dans le cinquième tube (25/mm3). Le deuxième jour d’hospitalisation, sa fièvre a spontanément disparu. Des PL répétés effectués au niveau de l’interligne L3-4 n’ont révélé aucun changement significatif dans le nombre de cellules (1 WBCs/mm3 et 21 RBCs/mm3), suggérant une ponction non traumatique. Nous avons ensuite réalisé une IRM cérébrale avec contraste et une angiographie par résonance magnétique (ARM), qui ont montré une dissection avec occlusion complète de l’artère vertébrale intradurale droite (Fig. 1). Cependant, il n’y avait pas d’hémorragie sur l’image pondérée par la susceptibilité. Grâce à un traitement conservateur, ses symptômes se sont résorbés en 7 jours.
Dans le second cas, une femme de 42 ans avait ressenti une céphalée temporale droite aiguë et des nausées depuis 7 jours. Elle était migraineuse avec des antécédents d’hypertension et de tabagisme actuel. Un jour avant son admission, elle a développé de la fièvre (38,0℃) avec des frissons, ce qui l’a incitée à se rendre à l’hôpital. Les résultats de son scanner cérébral étaient normaux, et la pression d’ouverture du LP était de 90 mmH2O. Les résultats du LCR ont révélé 17 WBCs/mm3, 39 RBCs/mm3, un taux de sucre normal (51,2 mg/dL), et un taux de protéines légèrement augmenté (59,8 mg/dL) dans le premier tube. Le nombre de cellules était similaire dans le cinquième tube (15 WBCs/mm3 et 45 RBCs/mm3). Un anévrisme disséquant avec des segments sténosés dans l’artère vertébrale intradurale droite a été confirmé par l’IRM et l’ARM du cerveau (Fig. 1). Aucune hémorragie n’était présente sur l’image pondérée par la susceptibilité. Le deuxième jour d’hospitalisation, sa fièvre a disparu spontanément. Les tests sérologiques et moléculaires pour le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr, le virus de l’herpès simplex, l’entérovirus et le virus de la varicelle et du zona dans le LCR et le sang ont donné des résultats négatifs. Une embolisation par bobine a été effectuée pour prévenir une nouvelle complication hémorragique (figure 1). Ses symptômes ont disparu en quelques jours.
Ces deux cas sont uniques en ce qu’ils ont mimé une méningite, ce qui nous a initialement conduits à réaliser un scanner cérébral et une PL. Les PL n’ont pas été considérées comme traumatiques puisque le nombre de GR ne diminuait pas dans les échantillons séquentiels.De plus, dans le premier cas, le PL répété à un niveau d’interligne plus élevé a constamment montré un nombre anormal de GR, confirmant une ponction non traumatique1. En conséquence, une angiographie intracrânienne a été réalisée en raison de la suspicion d’une fuite de GR dans l’espace sous-arachnoïdien.
Les numérations de GR dans nos cas étaient beaucoup plus faibles que celles trouvées dans des études antérieures sur l’hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale.2 Il semble donc que seule une petite quantité de sang ait suinté dans l’espace sous-arachnoïdien à travers la paroi adventice endommagée d’une fausse lumière, et qu’il n’y ait donc pas eu de preuve d’hémorragie par imagerie. Néanmoins, cela semble avoir provoqué une réponse neuroinflammatoire légère mais détectable, qui s’est manifestée par une fièvre passagère, une pléiocytose légère du LCR et une hyperprotéinorrhachie.3
D’autre part, la possibilité d’une méningite coexistante aurait pu être envisagée, en particulier dans le deuxième cas en raison de l’augmentation du nombre de WBC par rapport au nombre de RBC. De plus, il existe des preuves antérieures d’une association entre la dissection artérielle et la méningite virale, ce qui suggère une lésion de la paroi artérielle associée à l’infection.4 Cependant, dans ce cas, les tests sérologiques et moléculaires pour les virus étaient tous négatifs, et seule une fièvre passagère est apparue après une céphalée unilatérale non fébrile de 6 jours. Par conséquent, la probabilité d’une méningite virale semblait relativement faible.
Ces cas suggèrent fortement que même plusieurs dizaines de numérations d’érythrocytes dans une analyse du LCR doivent être soigneusement différenciées du résultat d’une ponction traumatique. Une angiographie cérébrale doit alors être réalisée si elle est jugée nécessaire.
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