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DISCUSSION
Les cicatrices atrophiques sont une complication fréquente de l’infection varicelleuse. Elles ont été rapportées jusqu’à 18% des patients dans différentes études. Les adultes y sont plus sujets car ils présentent des lésions cutanées plus nombreuses et plus profondes. Bien qu’il s’agisse d’un problème cosmétique très courant, une recherche approfondie sur Medline concernant le traitement des cicatrices faciales de la varicelle n’a donné que peu d’études. Les données publiées sur de petites séries de patients traités au laser Erbium YAG pulsé, au laser CO2 pulsé court à haute énergie et au laser CO2 à onde continue montrent des résultats variables.
Le TCA est un agent de peeling établi pour le resurfaçage de la peau. Il est généralement considéré comme sûr lorsqu’il est utilisé à faible concentration comme un peeling chimique superficiel ou de profondeur moyenne. Le TCA de plus forte concentration (>50%) n’est pas utilisé pour le peeling, car il provoque une nécrose de coagulation jusqu’au derme réticulaire, qui guérit avec des cicatrices. Cependant, lorsqu’il est appliqué de manière focale, uniquement sur les zones déjà cicatrisées, cette complication de la cicatrisation devient sans importance. Par la suite, la cicatrisation par intention secondaire entraîne le dépôt de fibres de collagène, de glycosaminoglycanes et d’élastine au cours des premières semaines. Il en résulte un relèvement de la base de la cicatrice et une récupération de 70 à 80 % de la résistance à la traction au bout de deux mois. Ensuite, le remodelage du tissu conjonctif dermique prend le relais et peut se poursuivre pendant plusieurs mois. Ce processus peut être considéré comme la création d’une cicatrice moins déprimée et cosmétiquement plus acceptable au sein de la cicatrice précédente.
Lee et al. ont suggéré l’application focale de forces plus élevées de TCA sur des cicatrices faciales atrophiques. Cette technique consistant à produire une blessure chimique profonde focale en appuyant fortement sur la surface de la cicatrice a été appelée CROSS. Elle a permis une guérison rapide et des taux de complication plus faibles, en raison de l’épargne des tissus normaux adjacents et des structures annexielles. Ils ont rapporté que 27 des 33 patients (82% du groupe TCA 65%) et 30 des 32 patients (94% du groupe TCA 100%) ont eu une bonne réponse clinique. Une réponse meilleure et plus rapide a été observée dans le groupe TCA 100%. Ils ont également observé que l’application répétée de TCA à forte concentration est efficace dans le traitement des cicatrices profondes de type boxcar. Dans une autre étude, Leheta et al. ont recommandé l’utilisation du TCA à 100 % pour les cicatrices en forme de boxcar. La réponse du tissu cicatriciel à l’ablation chimique est probablement régie par la morphologie de la cicatrice et la biologie de la cicatrisation, indépendamment de l’étiologie de la cicatrice. L’efficacité de TCA CROSS dans les cicatrices profondes de boxcar justifie son utilisation dans les cicatrices de varicelle, car les deux sont de morphologie similaire. Deux études précédentes rapportent l’utilité de cette thérapie dans les cicatrices de varicelle. Fabbrocini et al. ont utilisé une application focale de TCA à 50% dans le traitement de 5 patients présentant des cicatrices atrophiques d’acné ou de varicelle. L’examen clinique a révélé des améliorations cosmétiques tant au niveau de la profondeur que de l’apparence des cicatrices cutanées. Dans une étude récemment publiée, Barikbin et al. ont utilisé du TCA à 70 % à des intervalles de 3 semaines pour un maximum de 6 séances dans une série de 100 patients présentant des cicatrices de varicelle et ont signalé une amélioration marquée dans 41 %, une amélioration modérée dans 42 % et une amélioration légère dans 12 % des cas à la fin des 12 semaines de suivi. Un léger érythème, une hyperpigmentation et une hypopigmentation ont été observés chez 17%, 15% et 2% des patients respectivement, qui ont disparu avec un traitement symptomatique approprié à 3 mois après le traitement.
Il s’agit probablement de la première étude évaluant la technique CROSS utilisant 100% de TCA sur des patients de cicatrices faciales atrophiques de la varicelle. Nous pensons que la force plus élevée du TCA et une application plus fréquente pourraient être responsables des meilleurs résultats obtenus chez nos patients. La même chose a été suggérée par des auteurs précédents, y compris Lee et al. dans leur article original sur CROSS.
Les effets indésirables possibles de ce traitement comprennent l’hyperpigmentation ou l’hypopigmentation post-inflammatoire, et l’aggravation de la cicatrice en raison du débordement du TCA au-delà des limites de la cicatrice accidentellement ou en raison d’une technique incorrecte. L’hyperpigmentation peut être problématique pour les peaux foncées, mais elle est généralement transitoire et gérée de manière adéquate par la photoprotection, les écrans solaires et l’utilisation prophylactique/thérapeutique d’hydroquinone topique et de stéroïdes légers. Aucune complication significative telle qu’un érythème persistant ou une dyspigmentation, des cicatrices hypertrophiques ou des chéloïdes n’a été rapportée.
Il y a quelques inconvénients évidents de notre étude, tels que l’absence d’un groupe de contrôle et la petite taille de l’échantillon. Des études contrôlées de plus grande envergure doivent être réalisées pour arriver à une quelconque conclusion. En outre, aucun système de notation objectif n’a été utilisé pour évaluer la réponse au traitement. Cependant, nous pensons que la seule indication du traitement des plaintes cosmétiques telles que les cicatrices est la demande du patient. Par conséquent, l’évaluation de l’amélioration par le patient lui-même et sa satisfaction à l’égard du traitement administré sont des considérations importantes. Ceux-ci ont été évalués de manière adéquate dans l’étude.