Linfonodi ingranditi più eruzione cutanea in un uomo di origine mediterranea
Discussione
Nel nostro paziente, la febbre ricorrente e la linfoadenopatia erano i sintomi e i risultati predominanti per un periodo prolungato. Inizialmente si sospettava una sarcoidosi con coinvolgimento renale, poiché era coerente con l’anamnesi del paziente e non erano state identificate altre diagnosi probabili. Dopo una lunga indagine, al paziente è stato diagnosticato il classico sarcoma di Kaposi con coinvolgimento della pelle e dei visceri (stomaco). La terapia immunosoppressiva può essere un fattore che contribuisce allo sviluppo del sarcoma di Kaposi, ma il nostro paziente ha ricevuto il primo trattamento con cortisone dopo che il suo quadro di malattia era già stabilito. Il cortisone può tuttavia aver contribuito allo sviluppo delle lesioni della pelle e dei visceri (3). Il paziente è stato ricoverato con infezioni in numerose occasioni nel corso di diversi anni, ma non sono mai stati rilevati segni di insufficienza immunitaria. La biopsia renale è stata rivalutata da un patologo dopo la diagnosi di sarcoma di Kaposi, ma il patologo non è stato in grado di trovare segni istopatologici tipici coerenti con questa malattia. Non è certo che il sarcoma di Kaposi possa spiegare l’intero decorso della malattia in questo paziente, che presentava anche diverse infezioni gravi e una diagnosi di nefrite interstiziale di origine sconosciuta. Alcune di queste condizioni comorbide è improbabile che siano attribuibili al sarcoma di Kaposi, ma tuttavia creano un quadro confuso che complica la diagnosi. Cinque anni prima della diagnosi, una biopsia linfonodale dall’ascella era stata descritta come “particolare”, ma non era stata raggiunta una chiara conclusione. Dopo una nuova valutazione, la biopsia si è rivelata coerente con il sarcoma di Kaposi. Forse la diagnosi avrebbe potuto essere fatta prima se questa biopsia fosse stata inviata per un secondo parere.
Il sarcoma di Kaposi è un tumore vascolare multifocale, di basso grado, che può coinvolgere la pelle, le mucose e i visceri (3). La malattia è stata descritta per la prima volta dal medico austriaco Moritz Kaposi nel 1872 in cinque rapporti di casi, in cui si riferiva alla condizione come “sarcoma pigmentato multiplo idiopatico” (4, 5). Nei rapporti dei casi descrisse edema e noduli violacei sulla pelle, soprattutto sulle mani e sui piedi. Ha anche eseguito la microscopia delle biopsie cutanee e ha descritto piccole cellule rotonde (cellule a fuso), piccole aree emorragiche con noduli e pigmentazione (emosiderina). Tutti e cinque i pazienti morirono entro 2-3 anni.
Nel 1994, sequenze di DNA simili a quelle di un herpesvirus furono identificate in pazienti con sarcoma di Kaposi associato all’AIDS (6), e furono chiamate herpesvirus umano 8 (HHV-8). HHV-8 è un membro della famiglia degli herpesvirus gamma. L’herpesvirus gamma causa tumori, disturbi linfoproliferativi e linfomi nell’uomo e negli animali. Si sospetta che l’HHV-8 si sia diffuso nell’uomo nei paesi mediterranei dagli animali in Africa. La maggior parte delle infezioni primarie da HHV-8 sono asintomatiche (3). L’esatta modalità di trasmissione del virus è sconosciuta, ma il virus può diffondersi attraverso i rapporti sessuali e si trova anche nella saliva. La trasmissione del virus da madre a figlio è stata dimostrata in Africa (7). L’HHV-8 è necessario ma non sufficiente per lo sviluppo del sarcoma di Kaposi (3).
Lo sviluppo della malattia dipende da fattori contribuenti come l’infiammazione cronica e l’immunosoppressione (8). L’HIV promuove indirettamente la replicazione virale dell’HHV-8 sopprimendo il sistema immunitario e attraverso la produzione di citochine. Il sarcoma di Kaposi è il tumore più comune nei pazienti con AIDS, ma l’HIV da solo non può causare il sarcoma di Kaposi (6).
La prevalenza dell’HHV-8 varia notevolmente, dalle aree ad alta endemia nell’Africa subsahariana (30-70%) attraverso la prevalenza intermedia nei paesi mediterranei (5-20%) alla bassa prevalenza nel Nord Europa e in Giappone (<5%) (3, 9). La prevalenza dell’HHV-8 riflette l’incidenza del sarcoma di Kaposi in questi paesi. Solo da tre a nove casi di sarcoma di Kaposi sono stati segnalati annualmente al registro dei tumori della Norvegia (2003-2012) (10).
Il sarcoma di Kaposi è diviso in quattro tipi sulla base dell’epidemiologia, dell’eziologia sottostante e dell’estensione clinica. C’è un’ampia sovrapposizione tra i diversi tipi, sia nei sintomi clinici che nella prognosi, ma i casi più indolenti presentano soprattutto lesioni cutanee, mentre le forme più aggressive coinvolgono più spesso le mucose e i visceri. Il sarcoma di Kaposi classico si verifica più frequentemente negli uomini anziani di origine europea orientale o mediterranea. Il sarcoma di Kaposi endemico era la forma più comune in Africa prima dell’epidemia di AIDS. In Uganda, il sarcoma di Kaposi rappresentava il 3-9 % di tutti i casi di cancro nel 1971. Il sarcoma di Kaposi associato all’AIDS è la forma dominante in Africa dagli anni ’80. Il sarcoma di Kaposi associato all’AIDS ha un decorso più aggressivo del sarcoma di Kaposi endemico, ma può essere rallentato o fatto regredire da un trattamento efficace dell’HIV. Il sarcoma di Kaposi iatrogeno è visto in pazienti immunosoppressi che hanno ricevuto trapianti d’organo, specialmente in gruppi etnici vulnerabili al sarcoma di Kaposi classico nei paesi mediterranei (3). Il nostro paziente rientra perfettamente nella categoria del sarcoma di Kaposi classico, soprattutto sulla base delle sue origini e dell’assenza di infezione da HIV o di immunosoppressione iatrogena.
I reperti istopatologici sono identici nei quattro tipi, e il reperto istopatologico più tipico sono le cellule fusate. La malattia progredisce in tre stadi istologici: il primo è lo “stadio patch” ed è caratterizzato da lesioni piatte e maculari. Lo stadio successivo è caratterizzato da placche, mentre lo stadio finale, quello tumorale, è caratterizzato da lesioni nodulari. Questi cambiamenti istologici possono essere facilmente trascurati (5).
Il trattamento del sarcoma di Kaposi varia a seconda del tipo clinico e dei sintomi. In assenza di sintomi, il trattamento può essere rimandato. I trattamenti rilevanti sono l’escissione chirurgica, l’interferone alfa-2b topico, la radioterapia e la chemioterapia sistemica (5). Poiché non esiste un trattamento che possa eradicare l’HHV-8, è discutibile se il sarcoma di Kaposi possa essere curato (11). Il sarcoma di Kaposi limitato alla pelle normalmente risponde bene alla chemioterapia, mentre le lesioni nodulari sono associate a una sopravvivenza libera da progressione più breve (12). Ci sono poche linee guida per il trattamento e il decorso della malattia dopo varie forme di trattamento è stato descritto principalmente in studi retrospettivi e osservazionali con risultati diversi. Dopo un follow-up mediano di 28 mesi, uno studio ha rilevato che il 55,5% dei pazienti ha mostrato una progressione della malattia e il 2,3% è morto per il sarcoma di Kaposi (12). In un altro studio, la sopravvivenza mediana libera da progressione era di 11,7 mesi dopo la chemioterapia sistemica, mentre la metà dei pazienti era morta entro 28,5 mesi (13). Uno studio italiano ha scoperto che solo il 12,2% dei pazienti con sarcoma di Kaposi è morto a causa della malattia. Tuttavia, questo era in una coorte di pazienti anziani (l’età mediana alla morte era 82 anni per le donne e 85 anni per gli uomini), e la maggior parte è morta per malattie cardiovascolari (14).