Sanguinamento post-tonsillectomia

Bandiere rosse

Tutti i pazienti che riferiscono di sanguinare dalla bocca o dal naso dopo una recente tonsillectomia.
Bambini che sono stati recentemente sottoposti a tonsillectomia e che presentano una deglutizione eccessiva o espettorato sanguinolento.

Perché è importante?

Nel Regno Unito in generale, l’emorragia post-tonsillectomia si verifica nel >5% dei pazienti e rappresenta la più comune complicazione grave per un intervento comune; è quindi presa molto seriamente dai chirurghi ORL
Mentre la maggior parte delle emorragie post-tonsillectomia sono autolimitanti, una minoranza significativa deve tornare urgentemente in teatro per il controllo dell’emorragia
Anche se estremamente rara, è noto che si verifica un’emorragia grave improvvisa che può portare alla morte per ostruzione delle vie aeree o shock ipovolemico.

Quando coinvolgere l’otorino

Immediatamente – L’otorino di turno deve essere informato di TUTTI i pazienti ammessi con emorragia attiva post-tonsillectomia.

Presto – Se il paziente non sta sanguinando attivamente, ma è presente con un’anamnesi di sanguinamento, deve essere discusso e ammesso dallo SHO.

Chi ricoverare

Tutti i pazienti che lamentano un’emorragia fresca dalla gola, che si sia fermata o meno quando il paziente si presenta, devono essere ricoverati in osservazione per circa 12-24 ore.

Una piccola emorragia autolimitante (una “emorragia di araldo”) può essere il preludio di un’emorragia più grande.

Valutazione e riconoscimento

Il sanguinamento può avvenire nelle prime 24 ore dopo l’operazione (reattivo), o più tardi (secondario). I pazienti con emorragie secondarie si presentano spesso tra i cinque e i nove giorni dopo l’intervento.
La causa dell’emorragia secondaria post-tonsillectomia non è chiara – potrebbe esserci un’infezione del materiale melmoso nella fossa tonsillare
Alcune prove suggeriscono che il tasso di emorragia secondaria può essere legato alla tecnica utilizzata.

I pazienti si presentano con una storia di sanguinamento o con un sanguinamento attivo dalla fossa tonsillare.
I genitori dei bambini più piccoli possono descrivere di aver trovato sangue sulla federa del cuscino del bambino o un episodio di emottisi o ematemesi.
La deglutizione eccessiva può anche essere un indicatore di emorragia in corso nei bambini piccoli. Avere un alto indice di sospetto – la quantità di sanguinamento è spesso sottovalutata nei bambini piccoli.

Nel giorno o due dopo una tonsillectomia, un bambino può vomitare del sangue vecchio o alterato. Questo può rappresentare sangue ingerito durante o subito dopo l’operazione, piuttosto che un’emorragia in corso. Ciononostante, questi pazienti dovrebbero comunque essere valutati attentamente e discussi con l’otorinolaringoiatra.

Esaminare la gola del paziente per verificare la presenza di sangue fresco. Ricorda che è normale che il sito operatorio abbia un aspetto bianco-giallastro e melmoso dopo l’operazione.
Cerca di localizzare la fonte – polo sinistro o destro, inferiore o superiore. Se il paziente non sta sanguinando attivamente, cerca un vecchio punto di sanguinamento o un coagulo di sangue nella fossa tonsillare.

Gestione immediata e notturna

Prima le vie respiratorie – far sedere il paziente e incoraggiarlo a sputare sangue in una ciotola
L’aspirazione deve essere disponibile se necessario
Un’atmosfera di calma aiuta – il paziente di solito è molto angosciato se sta sanguinando attivamente
Inserire un accesso IV di grandeaccesso per via endovenosa e inviare il sangue per l’emocromo, screening della coagulazione e gruppo e(crossmatch urgente se l’emorragia è grave o il paziente è instabile)
Non tardare a chiamare un anestesista per aiuto per stabilizzare un paziente che sta sanguinando attivamente (questo è particolarmente vero nei bambini)
Ripetute osservazioni emodinamiche
Nulla per bocca
rianimazione con fluidi IV
analgesia IV
Impacco di ghiaccio sulla nuca del paziente
Acido tranexamico per via endovenosa – non ci sono prove nel postsanguinamento da tonsillectomia nello specifico, ma c’è una forte evidenza che riduce la necessità di trasfusione nelle emorragie chirurgiche in generale
Se non c’è un forte sanguinamento: gargarismi al perossido di idrogeno – si tratta di una soluzione al 3% diluita in tre parti di acqua prima di essere data al paziente per fare dei gargarismi: non deve inghiottire. Può fermare un’emorragia lenta e può prevenire un nuovo sanguinamento (non basato sull’evidenza)

Tenere il paziente a bocca asciutta fino alla valutazione di un chirurgo ORL, anche se l’emorragia si è fermata di recente.

Se il paziente continua a sanguinare, o inizia a sanguinare dopo il ricovero:

Contattare lo specializzando di otorinolaringoiatria di turno +/- lo specializzando di anestesia di turno
Avvertire il pronto soccorso/anestesista che il paziente potrebbe aver bisogno di un arresto urgente del sanguinamento post-tonsillectomia

Se il sanguinamento è molto lento e il paziente è stabile, può essere possibile osservare il paziente per un breve periodo di tempo con gargarismi di perossido di idrogeno e impacchi di ghiaccio.

Se l’emorragia è continua o pesante, il paziente dovrà andare in sala operatoria il prima possibile. Questo è un ambiente più controllato dove il paziente ha una via aerea sicura e definitiva e si dispone di mezzi definitivi per fermare l’emorragia.

Se l’emorragia è grave e il paziente è in attesa del trasferimento in sala operatoria:

Considerare l’applicazione di adrenalina topica al punto di sanguinamento per rallentare temporaneamente il tasso di emorragia. Immergere un rotolo dentale o una garza con adrenalina 1:10.000 e applicarlo al punto di sanguinamento, tenuto saldamente con la pinza di Magill e con una coda di garza tenuta fuori dalla bocca. Questo potrebbe non essere possibile se il paziente ha un forte riflesso faringeo. Assicuratevi che la testa del paziente sia inclinata di lato e/o in avanti per ridurre al minimo la possibilità di inalazione, e tenete un aspiratore Yankeur a portata di mano.
Se non avete esperienza o non siete sicuri, cercate l’aiuto dei superiori piuttosto che tentare quanto sopra da soli. Ciò di cui il paziente ha veramente bisogno è una via aerea sicura e un intervento chirurgico.

Gestione successiva

Prescrivere gargarismi regolari con perossido di idrogeno 1% (diluire con acqua; non inghiottire) e monitorare attentamente il sanguinamento.

Dovrebbero rimanere a bocca asciutta fino alla revisione da parte di un chirurgo ORL. Frequentemente, l’acqua e la dieta saranno delicatamente reintrodotte.

Dopo 12-24 ore senza ulteriore sanguinamento, il rischio di recidiva diminuisce. I pazienti vengono solitamente dimessi a questo punto. Tutti i pazienti dovrebbero essere rivisti da un senior prima della dimissione, e consigliati di tornare se c’è un ulteriore sanguinamento.

I pazienti non dovrebbero essere dimessi con gargarismi di perossido di idrogeno.

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