Orbitale vloerfracturen
door Anna Murchison, MD, MPH op 14 februari 2021.
Isolated orbital floor fracture.
Disease
Orbitale vloerfractuur, ook bekend als “blowout” fractuur van de orbit. Een “blowout”-fractuur van de orbitabodem wordt gedefinieerd als een fractuur van de orbitabodem waarbij de inferieure orbitale rand intact is.
Etiologie
Fracturen van de orbitale vloer komen vaak voor: geschat wordt dat ongeveer 10% van alle gezichtsfracturen geïsoleerde orbitale wandfracturen zijn (waarvan de meerderheid de orbitale vloer betreft), en dat 30-40% van alle gezichtsfracturen de orbit betreft.De anatomie van de orbitale vloer is predisponerend voor fracturen. De inferieure orbitale neurovasculaire bundel (bestaande uit de infraorbitale zenuw en arterie) loopt binnen de benige vloer van de orbit; het dak van dit infraorbitale kanaal is slechts 0,23 mm dik, en het bot van de posterieure mediale orbitale vloer is gemiddeld 0,37 mm dik. Daarentegen is het bot van het laterale deel van de orbitale vloer gemiddeld 1,25 mm dik, meer dan 5 maal de dikte van het bot boven de neurovasculaire bundel. Zoals men kan vermoeden, is het dit zeer dunne gebied van de orbitabodem boven de neurovasculaire bundel waar geïsoleerde orbitabodemfracturen vaak voorkomen.
Risicofactoren
Patiënten die een stomp trauma oplopen aan de oogbol of het perioculaire gebied, in het bijzonder direct op de oogbol of op de wang, lopen het risico een orbitabodemfractuur op te lopen.
Algemene pathologie
De dunne bodem van de orbit, meestal mediaal van de infraorbitale neuromusculaire bundel, is gebroken en een stuk van dit bot is meestal naar beneden verplaatst in de sinus maxillaris. Orbitaal weefsel dat door het resulterende defect in de orbitale vloer in de sinus hernieert, kan bekneld raken, wat diplopie en mogelijk een oculocardiale reflex veroorzaakt; als de verplaatsing van het botfragment groot genoeg is, kan enophthalmos ontstaan.
Pathofysiologie
Twee theorieën overheersen om het optreden van orbitale “blowout” fracturen te verklaren. In de “hydraulische” theorie wordt de oogbol zelf rechtstreeks geraakt door een voorwerp zoals een vuist of een honkbal. De oogbol wordt naar achteren geduwd, waardoor de druk in de oogkas tijdelijk toeneemt. Wanneer de intraorbitale druk plotseling dramatisch toeneemt, wordt de bodem van de oogkas inferieur “weggeblazen” op het punt van de grootste zwakte, juist boven het intraosseuze verloop van de infraorbitale neurovasculaire bundel. De verhoogde druk op de orbit breekt tegelijkertijd de botbodem en duwt het botfragment naar beneden, waardoor het bot in de sinus maxillaris wordt verplaatst, samen met het zachte weefsel van de orbit.In de “buckling” theorie zendt een stomp trauma in het gezicht (zoals een vuistslag tegen de wang) een drukgolf posterieur uit, waardoor de botten van de orbit acuut in de anterior-posterior richting worden samengedrukt. Deze toename van de botdruk veroorzaakt dat het zwakste punt in de orbit “knikt” en barst, waarbij het aldus ontstane botfragment naar binnen wordt geduwd. Het is waarschijnlijk dat elk mechanisme in verschillende mate werkzaam kan zijn bij verschillende patiënten, afhankelijk van het mechanisme en de plaats van het traumatische letsel. Recente studies op kadavers suggereren inderdaad dat beide theorieën geldig zijn.
Priminaire preventie
Preventie van een orbitale bodemfractuur is alleen mogelijk door stomp trauma aan het middengezicht te voorkomen. Het gebruik van de juiste oog- en/of gezichtsbescherming bij het sporten kan sommige sportgerelateerde fracturen voorkomen.
Diagnostiek
Alle patiënten zullen melding maken van recent trauma aan het oog of het middengezicht voorafgaand aan het ontstaan van de fractuur. In gevallen van occulte fracturen die incidenteel of jaren na het letsel worden ontdekt, kan het zijn dat de patiënt zich niets herinnert van het eigenlijke traumatische incident.
Lichamelijk onderzoek
In de acute setting van een midfaciaal trauma is een volledig oogheelkundig onderzoek van vitaal belang; in geval van een gescheurde oogbol, netvliesloslating, intraoculaire bloeding, of andere complicatie die het gezichtsvermogen bedreigt, moeten alle orbitale ingrepen worden uitgesteld tot het oog gestabiliseerd is. Wanneer een orbitale vloerfractuur wordt vermoed, moet de aan- of afwezigheid van enophthalmos worden genoteerd en is het meten van de extraoculaire beweeglijkheid van vitaal belang.
Tekenen
Patiënten met een orbitale vloerfractuur kunnen zich presenteren met een tropia in upgaze en/of downgaze, waarbij de aangedane zijde een beperking van de volledige beweging vertoont. Af en toe kunnen patiënten diplopie hebben in primaire oogopslag en zelfs bij horizontale oogbewegingen, maar deze presentaties komen veel minder vaak voor. Als er sprake is van verankering of beknelling van orbitaal weefsel in de fractuur, kan de patiënt ook misselijkheid en/of bradycardie hebben bij verticale oogbewegingen. Veel patiënten hebben een verminderd gevoel in V2.
Enophthalmos van de aangedane zijde kan aanvankelijk aanwezig zijn, maar ontwikkelt zich meestal dagen tot weken na het letsel als de zwelling van de oogkas afneemt.
Symptomen
Een patiënt met een “blowout”-fractuur van de orbitabodem kan pijn of diplopie (of beide) hebben bij verticale oogbewegingen.
Clinische diagnose
Patiënten die diplopie en/of pijn hebben bij verticale bewegingen van de ogen na een stomp midfaciaal trauma moeten worden verdacht van een orbitabodemfractuur. De diagnose van een orbitabodemfractuur zonder beknelling kan echter alleen radiologisch worden gesteld. Gedwongen ducties om de oogbol manueel te draaien kunnen soms worden uitgevoerd in de kliniek of op de spoedeisende hulp, en kunnen wijzen op bewegingsbeperking.
Diagnostische procedures
Patiënten bij wie een orbitale vloerfractuur wordt vermoed, moeten een dun gesneden (1,0 – 1,5 mm) axiale CT-scan van de orbit met coronale reconstructie ondergaan (dun gesneden coronale reconstructies hebben eigenlijk de voorkeur boven directe coronale beelden omdat ze artefacten van tandamalgaam vermijden). In de grote meerderheid van de vloerfracturen kan een breuk gelokaliseerd worden boven, of juist mediaal van, het verloop van de nervus infraorbitalis. Een breuk op deze plaats leidt ofwel tot een “valdeur” verplaatsing van de orbitale vloer, of, indien een tweede breuk aanwezig is op de kruising van de vloer en de mediale wand, tot een volledig ingedrukt, afzonderlijk benig fragment. Deze misvormingen komen het best tot hun recht op coronale beelden. Herniatie van de inferieure rectusspier in de sinus maxillaris door het orbitale defect voorspelt geen klinische dysmotiliteit. Veel patiënten met radiologisch bewijs van rectus inferior herniatie hebben geen klinische beknelling, terwijl veel patiënten bij wie orbitaal vet hernieert in het defect, maar bij wie de rectus inferior spier in de orbit blijft, ernstige dysmotiliteit hebben. De extraoculaire spieren zijn met elkaar en met het orbitale vet verbonden door een ingewikkeld netwerk van septa, zodat zelfs indien alleen vet in de breuk wordt opgenomen, een ernstige dysmotiliteit kan ontstaan. Entrapment is een zuiver klinische diagnose, geen radiologische. Zelden of nooit is het uitvoeren van een geforceerde ductietest nodig of informatief voor het stellen van de diagnose van extraoculaire spierbeperking bij een wakkere patiënt met een orbitale blowout fractuur.
Laboratoriumtest
Niet van toepassing
Differentiële diagnose
Na een periorbitaal trauma kunnen patiënten diplopie ervaren als gevolg van orbitale congestie, extraoculaire spier- of zenuwparese, of een traumatisch verlies van vergroeiing. Enophthalmos na midfaciaal trauma is bijna altijd te wijten aan een orbitale fractuur, maar kan ook te wijten zijn aan een fractuur van de mediale wand van de orbit in tegenstelling tot de orbitale vloer.
Algemene behandeling
Selectie van patiënten voor chirurgie en timing van reparatie
Onmiddellijk na een orbitale vloerfractuur kan het aangedane oog een verminderde beweeglijkheid hebben, wat resulteert in dubbel zicht. Het oog kan proptotisch of enophthalmisch zijn, afhankelijk van de hoeveelheid oedeem (die proptosis veroorzaakt) en de grootte van de fractuur (grotere fracturen leiden tot enophthalmos). Naarmate de acute zwelling verdwijnt, zal het dubbelzien meestal gelijk blijven of verbeteren, terwijl de enophthalmos gelijk zal blijven of verergeren. Hoewel diplopie dus een eerste zorg kan zijn onmiddellijk na het letsel, lost het vaak na verloop van tijd vanzelf op zonder chirurgische interventie.
Het operatief herstellen van de breuk is geïndiceerd wanneer enophthalmos hinderlijk is voor de patiënt, of wanneer diplopie de activiteiten van de patiënt belemmert. In gevallen van ernstige beknelling – bijvoorbeeld wanneer er een volledig gebrek aan supraductie is, vrij ernstige pijn bij oogbewegingen, of hemodynamische instabiliteit – is spoedige interventie gerechtvaardigd. Aangezien de meeste gevallen met minder ernstige dysmotiliteit echter oplossen zonder interventie, is het verstandig om ten minste 14 dagen te wachten met het herstellen van een geïsoleerde orbitale vloerfractuur, vooral als verbetering van de motiliteit wordt gezien in de eerste week na het letsel. Indien twee tot drie weken na het letsel nog steeds invaliderende diplopie aanwezig is zonder tekenen van verbetering van de beweeglijkheid, is chirurgische reparatie gerechtvaardigd. Als de beweeglijkheid verbetert, vooral wanneer dit wordt gedocumenteerd met een geleidelijk kleinere prismatische afwijking, kan de operatie worden uitgesteld om te bepalen of de diplopie vanzelf volledig zal verdwijnen, of in ieder geval tot tevredenheid van de patiënt. Gewoonlijk kan 3-4 weken na het letsel een beslissing over chirurgie worden genomen met betrekking tot de invaliderende diplopie. Er is geen overtuigend bewijs dat een operatie aan een orbitale fractuur moet worden uitgevoerd binnen een periode van twee weken na het letsel, en het komt vaak voor dat de diplopie van de patiënt zelfs na de periode van twee weken nog verbetert, zodat een operatie kan worden vermeden. Verder hebben meerdere studies aangetoond dat uitstel van chirurgie na twee weken even effectief is als eerdere chirurgie, zolang alle verklevingen aan de botranden en aan de sinus mucosa zijn gelyseerd, het botdefect volledig is blootgelegd en het implantaat goed is geplaatst.
Chirurgie om enophthalmos te voorkomen moet waarschijnlijk worden ontraden, omdat het onmogelijk is te voorspellen wie enophthalmos zal ontwikkelen en hoe enophthalmos de patiënt zal beïnvloeden (d.w.z., de patiënt heeft er misschien geen last van). Bovendien ondersteunen studies het idee dat enophthalmos even goed wordt gecorrigeerd wanneer het enkele weken na een letsel wordt behandeld, in vergelijking met herstel binnen de “twee weken window”. De risico’s van chirurgie moeten ook met de patiënt worden besproken, waaronder infectie of reactie van het implantaat, hyperglobus, diplopie, bloeding, infectie, letsel aan de oogbol of oogzenuw, en verlies van het gezichtsvermogen.
Medische therapie
Patiënten met dysmotiliteit kunnen baat hebben bij een korte (5-7 dagen) kuur van steroïden (0,75 – 1,0 mg/kg prednison per dag) in de acute setting als er geen contra-indicaties zijn. Een dergelijke behandeling kan ertoe bijdragen dat het oedeem van de periorbitale en extraoculaire spieren sneller afneemt, zodat kan worden vastgesteld of de dysmotiliteit van de patiënt van voorbijgaande aard is dan wel of een operatie noodzakelijk is. Antibiotica kunnen in de acute setting worden voorgeschreven. Patiënten moeten worden geïnformeerd dat neus snuiten kan leiden tot orbitaal of weke delen emfyseem en wordt ontraden gedurende 4-6 weken na het letsel.
Medische follow-up
Volwassen patiënten die diplopie (of pijn bij oogbewegingen) hebben in de acute setting van een orbitabodemfractuur, moeten binnen een week na het letsel opnieuw worden geëvalueerd, en als diplopie aanhoudt, moeten zij wekelijks worden gezien zolang de dysmotiliteit verbetert. Zodra de verbetering stopt, is een beslissing voor chirurgische reparatie op zijn plaats.
Chirurgie
Alle orbitale vloerfracturen moeten worden gerepareerd via een transconjunctivale benadering. Hoewel een laterale canthotomie en inferieure cantholyse vaak worden aanbevolen, zijn ze onnodig en kunnen ze worden weggelaten zonder verlies van blootstelling.
Een bindvliesincisie wordt gemaakt met monopolaire cauterisatie (met een hoornvliesbeschermer op zijn plaats) over de lengte van het ooglid net onder de basis van de tarsus. Zodra de incisie voltooid is, worden twee 5-0 zijden trekhechtingen geplaatst in de vrije bindvliesrand, superieur getrokken, en vastgeklemd aan de hoofddoek over het voorhoofd, waarbij een vel bindvlies superieur wordt getrokken om de cornea te bedekken; deze manoeuvre dient om de cornea te beschermen en tevens om retractie te bieden. Stomp dissectie kan worden uitgevoerd in het ooglid atraumatisch in het vlak tussen de orbitale septum en orbicularis spier met een katoenen tip applicator tot aan de orbitale rand, terwijl de anterior lamel tegelijkertijd wordt teruggetrokken met een DeMarres retractor. Het perisoteum wordt geopend met monopolaire cauterisatie en van de orbitabodem gelicht.
Om een succesvolle reparatie uit te voeren, moet al het herniaweefsel weer in de orbit worden teruggeplaatst. Indien mogelijk moeten de infraorbitale neurovasculaire bundel, de rectus inferior en de oblique inferior worden gevisualiseerd omdat dit belangrijke chirurgische oriëntatiepunten zijn. Er moet een vlak worden ontwikkeld tussen het orbitale weefsel (boven het dissectievlak) en de infraorbitale zenuw en de blootliggende sinus mucosa (onder het dissectievlak). Zowel botte als scherpe dissectie kan nodig zijn om te worden gebruikt. Het is belangrijk om de volledige breukzone te disseceren, d.w.z. dat uiteindelijk 360 graden van de botrand rond de breukzone gevisualiseerd moet worden. Een orbitaal implantaat moet worden gemaakt in de vorm van een “gitaar plectrum”, waarbij het smalle gedeelte posterieur wordt geplaatst, en indien het poreus is, kan het worden gedrenkt in een antibiotische oplossing zoals een mengsel van Bacitracin en Polymixin. Het orbitale implantaat moet dan worden geplaatst (onder directe visualisatie) om te rusten op de posterieure lip van de fractuur, zodat het volledige defect wordt bedekt, zonder orbitaal weefsel onder het implantaat op te sluiten. Het implantaat kan op verschillende manieren worden gefixeerd, afhankelijk van de voorkeur van de chirurg. Na de plaatsing van het implantaat kan een geforceerde ductietest worden uitgevoerd om te verzekeren dat er geen weefsel onder het implantaat wordt ingesloten. In sommige gevallen, wanneer de inferieure rectusspier gezwollen of hemorragisch is, kan een geforceerde ductietest nog steeds weerstand aantonen ondanks een correct uitgevoerde chirurgische reparatie; in dergelijke gevallen kan diplopie na verloop van tijd nog steeds verdwijnen, maar er is een grotere kans dat een zekere mate van diplopie zal blijven bestaan als gevolg van intrinsieke schade aan de inferieure rectusspier.
Een techniek die nuttig kan zijn bij de fixatie van implantaten is het gebruik van enkele druppels van een cyanoacrylaatderivaat (een “superlijm” zoals Histoacryl) net onder de voorrand van het implantaat om hechting van het implantaat aan het (droge) bot eronder te bewerkstelligen. Een tuberculinespuit van 1 cc met een naald van 26 gauge is ideaal voor dit doel. Deze techniek is vooral waardevol bij poreuze implantaten die uiteindelijk biologisch op hun plaats zullen fibroseeren, maar postoperatief 3-4 weken stabilisatie nodig kunnen hebben voordat het weefsel ingegroeid is.
Intraoperatief moeten steroïden intraveneus worden toegediend (20 mg Decadron), gevolgd door een kuur van drie tot vijf dagen met oraal prednison (0,75 – 1,0 mg/kg per dag) om de zwelling van de oogkas te beperken.
Het is nuttig de patiënten er preoperatief aan te herinneren dat zelfs bij een perfecte herstelling, residuele/permanente diplopie nog steeds het gevolg kan zijn indien de inferior rectus beschadigd is. Verder kan vetatrofie optreden, ook al wordt het herniaweefsel teruggeplaatst in de orbit, en enophthalmos wordt daarom meestal verbeterd maar niet altijd volledig geëlimineerd. Voorafgaand aan de operatie moeten patiënten er ook van worden gerustgesteld dat het herstel van de extraoculaire spierfunctie niet onmiddellijk zal zijn, en dat het enkele weken (en zelfs enkele maanden) kan duren voordat een volledig herstel optreedt. Gewoonlijk moet na de operatie 6-9 maanden verstrijken voordat men ervan uitgaat dat er geen verder herstel meer zal optreden en voordat een strabismusoperatie, indien geïndiceerd, moet worden uitgevoerd.
ostoperatief, als de motiliteit niet of zeer langzaam verbetert, kan een CT-scan worden gemaakt om de plaatsing van het implantaat te controleren. Radiologisch zichtbare implantaten hebben in dit opzicht een voordeel, en een CT-beeld dat de juiste plaatsing van het implantaat laat zien, kan de patiënt (en de chirurg) geruststellen dat verdere interventie niet nodig is.
Chirurgische follow-up
Patiënten die een operatie ondergaan, moeten hun gezichtsvermogen in de verkoeverkamer laten controleren om er zeker van te zijn dat er geen intraoperatief verlies van gezichtsvermogen is, en kunnen vervolgens een week postoperatief, 3 weken postoperatief en 2-3 maanden postoperatief worden gezien. Een postoperatieve CT-scan is vaak gerechtvaardigd om de juiste plaatsing van het implantaat te documenteren.
Complicaties
De meest voorkomende fouten en complicaties bij de behandeling van orbitabodemfracturen zijn de volgende:
Te vroeg opereren: In veel gevallen verdwijnt de diplopie vanzelf in twee of drie weken, of verdwijnt zodanig dat de patiënt er geen hinder meer van ondervindt bij zijn activiteiten (de patiënt heeft bijvoorbeeld alleen nog diplopie bij extreme upgaze). Tenzij er sprake is van een ernstige beperking van de beweeglijkheid waarbij herstel van de normale beweging zonder ingrijpen duidelijk onmogelijk is, verdient observatie van de patiënt gedurende een periode van een of twee weken de voorkeur voordat een beslissing over chirurgie wordt genomen.
Het maken van een subciliaire incisie of het uitvoeren van een agressieve dissectie door het onderste ooglid: Onderooglid malpositie (zoals ernstige cicatriciale retractie) na een subciliaire incisie komt vaak voor en is moeilijk te behandelen; het maken van een transconjunctivale incisie en atraumatisch dissecteren door het onderooglid voorkomt een meervoudige vlakke dissectie, en minimaliseert de kans op littekenvorming in het ooglid die postoperatieve contractuur en retractie veroorzaakt.
Niet de volledige posterieure omvang van het botdefect afdekken met het implantaat, vooral posterieur: Het niet bedekken van het defect posterieur kan leiden tot herniatie van weefsel door het resterende gat met littekenvorming naar de sinus mucosa, wat leidt tot postoperatieve enophthalmos en diplopie. Het is essentieel om het volledige defect te bedekken, en fixatie kan ervoor zorgen dat het implantaat, eenmaal op zijn plaats, niet zal verschuiven (vooral anterieur) en door het gat in de orbitale vloer zal worden verplaatst.
Visueel verlies: Bijna alle gevallen van gezichtsverlies na herstel van een orbitale vloerfractuur zijn te wijten aan een verhoogde druk in de orbit die een compartimentsyndroom veroorzaakt, hetzij door een orbitale bloeding, hetzij door oedeem dat de oogzenuw samendrukt. De oogzenuw verlaat de oogkas via het optische foramen, dat zich in het superonasale gedeelte van de oogkas bevindt. Als men posterieur dissecteert om toegang te krijgen tot de posterieure rand van de vloerfractuur, ligt de zenuw eigenlijk niet in de nabijheid van het dissectiegebied. Er zijn veel meer complicaties als gevolg van het niet voldoende posterieur disseceren van de fractuur dan van het veroorzaken van direct letsel aan de oogzenuw, een intra-operatieve complicatie die buitengewoon zeldzaam is en, vanuit anatomisch oogpunt, moeilijk te produceren.
Voorspelling
De meeste patiënten die een geïsoleerde orbitale vloerfractuur oplopen, zelfs degenen die chirurgisch hersteld moeten worden, hebben een goede afloop. Bij patiënten bij wie de fractuur op de juiste wijze is gerepareerd, zijn de slechte resultaten over het algemeen geassocieerd met blijvende parese van een extraoculaire spier (meestal als gevolg van het oorspronkelijke letsel) of fibrose van een extraoculaire spier waardoor beperking optreedt. Aanhoudende enophthalmos kan optreden in het geval van vetatrofie.
De complicaties op lange termijn in verband met implantaten zijn onder meer infectie van het implantaat, migratie, kapselbloeding en de noodzaak om het implantaat te verwijderen. Deze complicaties komen zelfs vele jaren na de eerste reparatie nog voor.