PERC kan longembolie op de spoedeisende hulp veilig uitsluiten

Door Salynn Boyles, Contributing Writer, MedPage Today

Een klinisch beoordelingsprotocol bleek even effectief te zijn als bloedonderzoek en CT-beeldvorming op de spoedeisende hulp voor het uitsluiten van longembolie bij patiënten met een zeer laag risico in een onlangs gerapporteerd Frans klinisch onderzoek.

De cross-over cluster-gerandomiseerde PROPER-studie werd uitgevoerd op 14 spoedeisende hulpafdelingen (SEH’s) in Frankrijk om de diagnostische werkzaamheid van de pulmonale embolie rule-out criteria (PERC) te beoordelen bij patiënten met een laag risico die verdacht werden van pulmonale embolie (PE).

Het gebruik van PERC werd geassocieerd met een lagere initiële PE-diagnose, samen met een daling van 8% in onnodige CT-scans en een mediane daling van 40 minuten in ED-verblijf, vergeleken met gebruikelijke zorg.

PERC is een meting van acht objectieve factoren die verband houden met PE: arteriële zuurstofverzadiging (SpO2) van 94% of minder, eenzijdige beenzwelling, hemoptoë, recent trauma of recente operatie, eerdere PE of eerdere diepe veneuze trombose, polsslag van ten minste 100 slagen/minuut, leeftijd van de patiënt van 50 jaar of ouder, en gebruik van exogeen oestrogeen. PERC-calculators zijn online beschikbaar.

D-dimeer assay en computertomografische pulmonale angiografie (CTPA) worden vaak gebruikt in de ED-setting om te testen op PE, maar er is bezorgdheid dat overmatig gebruik van deze screeninginstrumenten, vooral CTPA, heeft geleid tot overdiagnose van PE, schreven PROPER Investigative Group hoofdauteur Yonathan Freund, MD, PhD, en collega’s, in de JAMA van 13 februari.

De in 2004 geïntroduceerde PERC-regel is ontworpen om overmatig testen op PE op de SEH te verminderen door gebruik te maken van de klinische beoordeling en intuïtie van de behandelend arts.

Op SEH’s in de Verenigde Staten is aangetoond dat een negatieve PERC (alle acht maatregelen negatief) in hoge mate voorspellend is voor het uitsluiten van PE. Maar verschillende retrospectieve studies in Europa lieten een veel hoger fout-negatief percentage zien, waardoor de vrees ontstond dat de PERC misschien geen nuttig instrument is in Europa en andere regio’s met een hogere prevalentie van PE dan de Verenigde Staten.

“Deze multicenter noninferioriteits gerandomiseerde klinische studie werd uitgevoerd om de hypothese te testen dat de diagnose PE veilig kan worden uitgesloten onder ED-patiënten met een lage klinische waarschijnlijkheid en een PERC-score van nul zonder verdere diagnostische tests,” schreven Freund en collega’s.

De studie omvatte 1.916 patiënten die cluster-gerandomiseerd werden (gemiddelde leeftijd 44 jaar, 980 vrouwen), waarbij 962 werden toegewezen aan de PERC-groep en 954 aan de controlegroep. In totaal hebben 1.749 patiënten het onderzoek voltooid.

In de controlegroep bestond de diagnostische work-up uit een eerste beoordeling door de arts van een lage waarschijnlijkheid van PE, gevolgd door een D-dimeer test en CTPA wanneer D-dimeer positief was. In de PERC-groep leidde een PERC-score van 0 tot geen verdere tests, en een hogere PERC-score tot gebruikelijke tests.

Het belangrijkste eindpunt van de studie was symptomatische PE na drie maanden.

De deelnemende SEH’s werden gerandomiseerd om de PERC-regel te gebruiken (interventiegroep, 7 SEH’s) of om de PERC-regel niet te gebruiken (controlegroep, 7 andere SEH’s). Na een washout-periode van 2 maanden werden de sites overgestoken.

Onder de belangrijkste bevindingen:

Vergelijking van de frequentie van PE-diagnose met gebruikelijke zorg en frequentie gediagnosticeerd met de PERC-regel toonde aan dat PERC resulteerde in een 1,3% absoluut, of 48% relatief, lager initieel PE-diagnosepercentage, met 3-maands uitkomsten vergelijkbaar in beide groepen.

In een redactioneel gepubliceerd bij de studie, Jeffrey A. Kline, MD, van de Indiana University School of Medicine in Indianapolis, dat de bevindingen vragen oproepen over het gebruik van antistollingsbehandeling bij sommige patiënten.

“Hoewel PROPER niet was ontworpen om de kwestie van het achterhouden van behandeling voor milde PE te onderzoeken, roept dit verschil in diagnosepercentage een andere belangrijke controverse op over klinisch beheer – moeten sommige minder ernstige PE’s onbehandeld blijven?” vroeg Kline.

“Relevant voor deze vraag, vijf patiënten in de PROPER trial werden gediagnosticeerd met subsegmentale PE met gebruikelijke zorg, vergeleken met één patiënt gediagnosticeerd met subsegmentale PE met PERC. Er is gesuggereerd dat sommige geïsoleerde subsegmentale PE’s geen antistolling rechtvaardigen, maar deze kwestie blijft onopgelost.”

Dit onderzoek werd gefinancierd door Programme Hospitalier de Recherche Clinique-PHRC 2014.

De onderzoekers meldden geen relevante relaties met de industrie in verband met deze studie.

–Van MedPage Today