PMC

Dear Editor,

Een 49-jarige man zonder medische of traumageschiedenis presenteerde zich met acute hoofdpijn rechts in de slaap, misselijkheid en koorts (38.0℃) die 2 dagen eerder voor het eerst was opgetreden. Zijn symptoom van stijve nek was aanleiding om de standaard diagnostische workup voor meningitis toe te passen. Contrast-versterkte hersen-CT gaf normale bevindingen. Een lumbaalpunctie (LP) bij de L4-5 interspace toonde kleurloos cerebrospinaal vocht (CSF) met een openingsdruk van 80 mmH2O. Het eerste buisje met CSF-monsters bleek 15 rode bloedcellen (RBC’s)/mm3 te bevatten, 2 witte bloedcellen (WBC’s)/mm3, een normaal suikergehalte (62,4 mg/dL), en een licht verhoogd eiwitgehalte (56,2 mg/dL). Het aantal RBC’s daalde niet in de vijfde buis (25/mm3). Op de tweede ziekenhuisdag zakte zijn koorts spontaan. Herhaalde LP uitgevoerd bij de L3-4 interspace toonde geen significante verandering in het aantal cellen (1 WBCs/mm3 en 21 RBCs/mm3), wat een niet-traumatische tap suggereert. Vervolgens voerden wij contrast-versterkte hersenen MRI en magnetische resonantie angiografie (MRA) uit, die dissectie toonde met volledige occlusie van de rechter intradurale vertebrale slagader (Fig. 1). Er was echter geen bloeding te zien op het susceptibiliteitsgewogen beeld. Conservatieve behandeling resulteerde in het verdwijnen van zijn symptomen binnen 7 dagen.

In het tweede geval had een 42-jarige vrouw gedurende 7 dagen acute hoofdpijn en misselijkheid in de rechterslaap gehad. Zij had migraine, een hoge bloeddruk en rookte. Een dag voor de opname ontwikkelde ze koorts (38.0℃) met koude rillingen, wat haar ertoe aanzette het ziekenhuis te bezoeken. Haar hersenen CT bevindingen waren normaal, en de LP openingsdruk was 90 mmH2O. De CSF bevindingen toonden 17 WBCs/mm3, 39 RBCs/mm3, een normaal suikergehalte (51,2 mg/dL), en een licht verhoogd eiwitgehalte (59,8 mg/dL) in de eerste buis. De cel aantallen waren vergelijkbaar in de vijfde buis (15 WBCs/mm3 en 45 RBCs/mm3). Een dissecterend aneurysma met stenotische segmenten in de rechter intradurale vertebrale slagader werd bevestigd op hersen-MRI en MRA (Fig. 1). Op het susceptibiliteitsgewogen beeld was geen bloeding te zien. Op de tweede ziekenhuisdag verdween haar koorts spontaan. Serologische en moleculaire testen op cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus, enterovirus en varicella zoster virus in de CSF en bloed leverden negatieve resultaten op. Spiraal embolisatie werd uitgevoerd om een verdere bloedingscomplicatie te voorkomen (Fig. 1). Haar symptomen verdwenen binnen enkele dagen.

Deze twee gevallen zijn uniek in die zin dat ze meningitis nabootsten, wat ons er aanvankelijk toe aanzette om een hersen-CT en LP uit te voeren. De LP’s werden niet als traumatisch beschouwd omdat het aantal RBC’s in de opeenvolgende monsters niet afnam.1 Bovendien toonde in het eerste geval de LP die op een hoger interspace-niveau werd herhaald consequent een abnormaal aantal RBC’s, wat een niet-traumatische tap bevestigde.1 Dienovereenkomstig werd intracraniële angiografie uitgevoerd op basis van verdenking van RBC lekkage in de subarachnoïdale ruimte.

De RBC-tellingen in onze gevallen waren veel lager dan die gevonden in eerdere studies van aneurysmatische subarachnoïdale bloeding.2 Het lijkt er daarom op dat slechts een kleine hoeveelheid bloed in de subarachnoïdale ruimte sijpelde door de beschadigde adventitia wand van een vals lumen, en dat er dus geen beeldvormend bewijs van bloeding was. Niettemin lijkt dit een milde maar detecteerbare neuro-inflammatoire respons te hebben veroorzaakt, die zich uitte in voorbijgaande koorts, milde liquor pleocytose, en hyperproteïneorrhachie.3

Aan de andere kant had de mogelijkheid van coëxistente meningitis kunnen worden overwogen, vooral in het tweede geval vanwege het verhoogde WBC-getal in verhouding tot het RBC-getal. Bovendien is er eerder bewijs gevonden voor een associatie tussen arteriële dissectie en virale meningitis, wat duidt op een infectie-geassocieerd letsel van de arteriële wand.4 In dit geval waren serologische en moleculaire tests op virussen echter allemaal negatief, en verscheen er slechts voorbijgaande koorts na een 6-daagse niet-febriele unilaterale hoofdpijn. Daarom leek de waarschijnlijkheid van virale meningitis relatief laag.

Deze gevallen suggereren sterk dat zelfs enkele tientallen tellingen van RBC in een CSF analyse zorgvuldig moeten worden onderscheiden van een resultaat van een traumatische tap. Hersenangiografie moet dan worden uitgevoerd indien dit noodzakelijk wordt geacht.