PMC
DISCUSSION
Atrofische littekens zijn een veel voorkomende complicatie van een varicella-infectie. In verschillende studies is gemeld dat ze bij 18% van de patiënten voorkomen. Volwassenen zijn vatbaarder omdat zij meer en diepere huidlaesies hebben. Ondanks het feit dat het een veel voorkomend cosmetisch probleem is, leverde een uitgebreide Medline search naar de behandeling van waterpokkenlittekens in het gezicht een schaarste aan studies op. Gepubliceerde gegevens van kleine series patiënten behandeld met gepulste Erbium YAG laser, hoge energie kort gepulste CO2 laser en continue golf CO2 laser laten wisselende resultaten zien.
TCA is een gevestigd peelingmiddel voor huidresurfacing. Het wordt gewoonlijk als veilig beschouwd wanneer het in lage concentraties wordt gebruikt als een oppervlakkige of middeldiepe chemische peeling. TCA met een hogere concentratie (>50%) wordt niet gebruikt voor peeling, omdat het coagulatie necrose veroorzaakt tot in de reticulaire dermis, die geneest met littekenvorming. Wanneer het echter gericht wordt toegepast, alleen op de reeds met littekens bedekte gebieden, wordt deze complicatie van littekenvorming irrelevant. Vervolgens leidt wondgenezing door secundaire intentie tot afzetting van collageen, glycosaminoglycanen en elastinevezels in de eerste paar weken. Dit resulteert in de opheffing van de basis van het litteken en het herstel van 70-80% treksterkte aan het einde van 2 maanden. Daarna neemt de remodellering van het bindweefsel van de lederhuid het over, wat verscheidene maanden kan duren. Dit proces kan worden beschouwd als het creëren van een minder depressief en cosmetisch meer aanvaardbaar litteken binnen het vorige litteken.
Lee et al. suggereerden focale toepassing van hogere sterkten van TCA op atrofische gezichtslittekens. Deze techniek, waarbij diep chemisch letsel wordt veroorzaakt door hard op het littekenoppervlak te drukken, werd CROSS genoemd. Deze techniek resulteerde in een snelle genezing en lagere complicatiepercentages, dankzij het sparen van aangrenzend normaal weefsel en adnexale structuren. Zij rapporteerden dat 27 van 33 patiënten (82% van de 65% TCA groep) en 30 van 32 patiënten (94% van de 100% TCA groep) een goede klinische respons ondervonden. Een betere en snellere respons werd gezien in de 100% TCA groep. Zij stelden ook vast dat herhaalde toepassing van TCA met hoge sterkte doeltreffend is bij de behandeling van diepe buxuslittekens. In een andere studie bevelen Leheta et al. 100% TCA aan voor gebruik bij boxcarlittekens. De reactie van littekenweefsel op chemische ablatie wordt waarschijnlijk bepaald door de littekenmorfologie en de biologie van de wondgenezing, ongeacht de etiologie van het litteken. De doeltreffendheid van TCA CROSS bij diepe bokserlittekens is een goede reden om het ook bij varicella-littekens toe te passen, aangezien beide qua morfologie vergelijkbaar zijn. Twee eerdere studies hebben het nut van deze therapie bij varicellalittekens aangetoond. Fabbrocini et al. pasten een focale toepassing van 50% TCA toe bij de behandeling van 5 patiënten met atrofische acne- of waterpokkenlittekens. Klinisch onderzoek bracht cosmetische verbeteringen aan het licht, zowel wat betreft de diepte als het uiterlijk van de huidlittekens. In een onlangs gepubliceerde studie gebruikten Barikbin et al. 70% TCA met 3 wekelijkse intervallen gedurende maximaal 6 sessies in een reeks van 100 patiënten met varicella-littekens en meldden een duidelijke verbetering in 41%, een matige verbetering in 42% en een lichte verbetering in 12% gevallen aan het einde van 12 weken follow-up. Milde erytheem, hyperpigmentatie en hypopigmentatie werden waargenomen bij respectievelijk 17%, 15% en 2% patiënten, die met de juiste symptomatische behandeling op 3 maanden na de behandeling verdwenen.
Dit is waarschijnlijk de eerste studie die de CROSS techniek evalueert met 100% TCA bij patiënten met atrofische gezichtsvaricella littekens. Wij denken dat een hogere sterkte van TCA en een frequentere toepassing verantwoordelijk kunnen zijn voor de betere resultaten bij onze patiënten. Hetzelfde werd gesuggereerd door eerdere auteurs, waaronder Lee et al. in hun oorspronkelijke artikel over CROSS.
De mogelijke bijwerkingen van deze behandeling zijn post inflammatoire hyperpigmentatie of hypopigmentatie, en verslechtering van het litteken als gevolg van het morsen van TCA buiten de littekengrenzen per ongeluk of door een onjuiste techniek. Hyperpigmentatie kan problematisch zijn bij de donkerdere huidtypes, maar is meestal van voorbijgaande aard en wordt adequaat behandeld door fotobescherming, zonnefilters en profylactisch/therapeutisch gebruik van topische hydrochinon en milde steroïden. Er zijn geen significante complicaties zoals aanhoudend erytheem of dyspigmentatie, hypertrofische littekens of keloïden gerapporteerd.
Er zijn enkele duidelijke nadelen van onze studie, zoals het ontbreken van een controlegroep en een kleine steekproefgrootte. Grotere gecontroleerde studies moeten worden uitgevoerd om tot een conclusie te komen. Bovendien werd geen objectief scoresysteem gebruikt voor de evaluatie van de respons op de behandeling. Wij zijn echter van mening dat de enige indicatie voor behandeling van cosmetische klachten zoals littekens de vraag van de patiënt is. Daarom zijn de eigen beoordeling van de verbetering door de patiënt en zijn tevredenheid met de gegeven behandeling belangrijke overwegingen. Deze werden in de studie op adequate wijze geëvalueerd.