Vergrote lymfeklieren plus huiduitslag bij een man van mediterrane origine

Discussie

Bij onze patiënt waren recidiverende koorts en lymfadenopathie de overheersende symptomen en bevindingen gedurende een langere periode. Sarcoïdose met betrokkenheid van de nieren werd aanvankelijk verdacht, omdat dit overeenkwam met de medische voorgeschiedenis van de patiënt en er geen andere waarschijnlijke diagnoses waren gevonden. Na langdurig onderzoek werd bij de patiënt een klassiek sarcoom van Kaposi vastgesteld met betrokkenheid van de huid en de ingewanden (maag). Immunosuppressieve therapie kan bijdragen tot de ontwikkeling van Kaposi’s sarcoom, maar onze patiënt werd voor het eerst behandeld met cortisone nadat zijn ziektebeeld reeds was vastgesteld. Cortisone kan niettemin hebben bijgedragen tot de ontwikkeling van laesies van de huid en de ingewanden (3). De patiënt werd gedurende verscheidene jaren herhaaldelijk in het ziekenhuis opgenomen met infecties, maar er werden nooit tekenen van immuundeficiëntie vastgesteld. Het nierbiopt werd opnieuw beoordeeld door een patholoog na de diagnose van Kaposi’s sarcoom, maar de patholoog kon geen typische histopathologische tekenen vinden die in overeenstemming zijn met deze ziekte. Het is niet zeker dat het sarcoom van Kaposi het volledige ziekteverloop bij deze patiënt kan verklaren, dat ook verscheidene ernstige infecties en een diagnose van interstitiële nefritis van onbekende oorsprong omvatte. Sommige van deze comorbide aandoeningen zijn waarschijnlijk niet toe te schrijven aan het sarcoom van Kaposi, maar creëren niettemin een verwarrend beeld dat de diagnose bemoeilijkt. Vijf jaar voor de diagnose werd een lymfeklierbiopsie uit de oksel beschreven als ‘eigenaardig’, maar er was geen duidelijke conclusie getrokken. Bij herbeoordeling bleek de biopsie overeen te komen met Kaposi’s sarcoom. Wellicht had de diagnose eerder gesteld kunnen worden als dit biopt voor een second opinion was opgestuurd.

Kaposi’s sarcoom is een multifocale, laaggradige, vasculaire tumor die de huid, mucosa en viscera kan aantasten (3). De ziekte werd voor het eerst beschreven door de Oostenrijkse arts Moritz Kaposi in 1872 in vijf case reports, waarin hij de aandoening “idiopathic multiple pigmented sarcoma” noemde (4, 5). In de gevalsbeschrijvingen beschreef hij oedeem en paarsachtige knobbeltjes op de huid, meestal op de handen en voeten. Hij verrichtte ook microscopie van huidbiopten, en beschreef kleine ronde cellen (spindelcellen), kleine hemorragische gebieden met knobbeltjes, en pigmentatie (hemosiderine). Alle vijf patiënten overleden binnen 2-3 jaar.

In 1994 werden herpesvirusachtige DNA-sequenties geïdentificeerd bij patiënten met AIDS-geassocieerd Kaposi-sarcoom (6), en kregen de naam humaan herpesvirus 8 (HHV-8). HHV-8 is lid van de gamma-herpesvirusfamilie. Het gamma-herpesvirus veroorzaakt tumoren, lymfoproliferatieve aandoeningen en lymfomen bij mens en dier. Vermoed wordt dat HHV-8 zich van dieren in Afrika naar mensen in mediterrane landen heeft verspreid. De meeste primaire HHV-8-infecties zijn asymptomatisch (3). De precieze wijze van virusoverdracht is onbekend, maar het virus kan zich verspreiden via geslachtsgemeenschap en wordt ook aangetroffen in speeksel. In Afrika is overdracht van het virus van moeder op kind aangetoond (7). HHV-8 is noodzakelijk maar niet voldoende voor de ontwikkeling van Kaposi’s sarcoom (3).

De ontwikkeling van de ziekte is afhankelijk van factoren die daartoe bijdragen, zoals chronische ontsteking en immunosuppressie (8). HIV bevordert indirect de virale replicatie van HHV-8 door het immuunsysteem te onderdrukken en door de productie van cytokinen. Kaposi-sarcoom is de meest voorkomende tumor bij AIDS-patiënten, maar HIV alleen kan Kaposi-sarcoom niet veroorzaken (6).

De prevalentie van HHV-8 varieert sterk, van gebieden met een hoge endemie in Afrika ten zuiden van de Sahara (30-70 %) via een intermediaire prevalentie in mediterrane landen (5-20 %) tot een lage prevalentie in Noord-Europa en Japan (<5 %) (3, 9). De prevalentie van HHV-8 weerspiegelt de incidentie van Kaposi-sarcoom in deze landen. Slechts tussen drie en negen gevallen van Kaposi-sarcoom zijn jaarlijks gemeld aan de kankerregistratie van Noorwegen (2003-2012) (10).

Kaposi-sarcoom wordt onderverdeeld in vier typen op basis van epidemiologie, onderliggende etiologie en klinische omvang. Er is een grote overlap tussen de verschillende typen, zowel wat betreft de klinische symptomen als de prognose, maar de meer indolente gevallen vertonen vooral huidlaesies, terwijl de meer agressieve vormen vaker de mucosa en de ingewanden betreffen. Klassiek Kaposi-sarcoom komt het vaakst voor bij oudere mannen van Oost-Europese of mediterrane oorsprong. Endemisch Kaposi’s sarcoom was de meest voorkomende vorm in Afrika vóór de AIDS-epidemie. In Oeganda vertegenwoordigde Kaposi’s sarcoom in 1971 3-9 % van alle kankergevallen. AIDS-geassocieerd Kaposi-sarcoom is sinds de jaren tachtig de dominante vorm in Afrika. AIDS-geassocieerd Kaposi-sarcoom heeft een agressiever verloop dan endemisch Kaposi-sarcoom, maar kan worden vertraagd of teruggedrongen door een effectieve HIV-behandeling. Iatrogeen Kaposi’s sarcoom wordt gezien bij immuungecompromitteerde patiënten die orgaantransplantaties hebben ondergaan, vooral bij etnische groepen die kwetsbaar zijn voor klassiek Kaposi’s sarcoom in mediterrane landen (3). Onze patiënt past het best in de categorie van klassiek Kaposi’s sarcoom, voornamelijk op basis van zijn afkomst en de afwezigheid van HIV-infectie of iatrogene immunosuppressie.

Histopathologische bevindingen zijn identiek in de vier types, met als meest typische histopathologische bevinding spindelcellen. De ziekte ontwikkelt zich in drie histologische stadia: het eerste is het “patch-stadium” en wordt gekenmerkt door vlakke, maculaire laesies. Het volgende stadium wordt gekenmerkt door plaques, terwijl het laatste, het tumorstadium, wordt gekenmerkt door nodulaire laesies. Deze histologische veranderingen kunnen gemakkelijk over het hoofd worden gezien (5).

De behandeling van Kaposi-sarcoom varieert afhankelijk van het klinische type en de symptomen. Als er geen symptomen zijn, kan de behandeling worden uitgesteld. Relevante behandelingen zijn chirurgische excisie, lokaal interferon alfa-2b, radiotherapie en systemische chemotherapie (5). Aangezien er geen behandeling bestaat die HHV-8 kan uitroeien, is het de vraag of Kaposi-sarcoom kan worden genezen (11). Kaposi-sarcoom dat zich beperkt tot de huid reageert normaal gesproken goed op chemotherapie, terwijl nodulaire laesies worden geassocieerd met een kortere progressievrije overleving (12). Er zijn weinig richtlijnen voor behandeling, en het ziekteverloop na verschillende vormen van behandeling is voornamelijk beschreven in retrospectieve, observationele studies met uiteenlopende bevindingen. Na een mediane follow-up van 28 maanden bleek uit één studie dat 55,5% van de patiënten ziekteprogressie vertoonde, en dat 2,3% was overleden aan Kaposi-sarcoom (12). In een andere studie bedroeg de mediane progressievrije overleving 11,7 maanden na systemische chemotherapie, terwijl de helft van alle patiënten na 28,5 maanden was overleden (13). Uit een Italiaanse studie bleek dat slechts 12,2 % van de patiënten met Kaposi-sarcoom aan de aandoening overleden. Dit was echter in een cohort van oudere patiënten (de mediane leeftijd bij overlijden was 82 jaar voor vrouwen en 85 jaar voor mannen), en de meesten stierven aan hart- en vaatziekten (14).