Voor chiropractors: Ken 97140 Billing Rules
Jouw opties kunnen het verschil betekenen tussen wel of niet betaald krijgen.
Door Heather M. Garcia, CBCS, CMAA, CMB
Aetna heeft een landelijke beleidsbeslissing genomen voor de vergoeding van chiropractie, waarin staat dat wanneer manuele therapie (97140 Manuele therapie technieken, een of meer regio’s, elk 15 minuten) wordt uitgevoerd op dezelfde datum van dienstverlening (DOS) als een chiropractische manipulatieve behandeling (98940-98943), de manuele therapie automatisch zal worden geweigerd. Er zijn twee mogelijkheden om dit te ondervangen:
- Voer de manuele therapie uit op een andere DOS dan de aanpassing (als uw staatsscope of services dit toestaat); of
- Submit de diensten samen, anticipeer op de afwijzing, en dien een beroep in met uw behandelingsgegevens.
Bedenk: Beroep zal werken als u een out-of-network provider bent en zal minder effectief zijn als u een in-network provider bent. Als u in het netwerk zit, bent u akkoord gegaan met het beleid van Aetna (via uw contracten), en zult u hoogstwaarschijnlijk de vergoeding voor 97140 moeten afschrijven. Aanbieders binnen het netwerk kunnen de patiënt geen rekening sturen. Aanbieders buiten het netwerk kunnen de patiënt, indien nodig, een rekening sturen.
Aetna verdedigt haar beleid van automatische afwijzing. Een controle van de diensten wees uit dat bij 90 procent van de gecontroleerde patiënten die manuele therapie kregen op dezelfde dag als een chiropractische manipulatieve behandeling, de diensten werden uitgevoerd op dezelfde regio(‘s), hoewel modifier 59 Distinct procedural service verondersteld wordt alleen te worden gebruikt wanneer de diensten worden uitgevoerd op verschillende anatomische regio’s.
Toepassen 97410 Correct
Per CPT® richtlijnen, beschrijft 97140 manuele therapie technieken, zoals mobilisatie en manipulatie, manuele lymfedrainage, en manuele tractie. Chiropractische aanpassingen hebben hun eigen set codes (98940-98942, of 98943 voor een extremiteit). Als u een subluxatiediagnosecode rapporteert, moet u een aanpassing uitvoeren – vooral als u in een staat bent waar u een band met de wervelkolom nodig hebt om iets anders dan de aanpassing te kunnen factureren.
National Correct Coding Initiative (NCCI) claimbewerkingen bundelen manuele therapie (97140) met chiropractische aanpassingscodes (98940-98942) wanneer ze in dezelfde anatomische regio worden uitgevoerd. Als de procedures worden uitgevoerd in afzonderlijke anatomische regio’s, kunt u ze afzonderlijk rapporteren door modifier 59 toe te voegen aan de aanpassingscode (97410 is de “kolom 2”-procedure). Als de declaratie correct is ingediend en wordt ondersteund door documentatie, moet de verzekeraar voor beide procedures betalen.
Voorbeeld 1: De chiropractor voert een chiropractische aanpassing (98940 Chiropractische manipulatieve behandeling (CMT); spinaal, 1-2 regio’s) uit in de cervicale regio. Vervolgens voert hij manuele therapie (97140) uit op dezelfde cervicale regio. De diagnosecodes van de patiënt geven een cervicale subluxatie (739.1 Niet-allopathische laesies, cervicale regio) en spierspasmen (728.85 Spasme van spier) weer. De manuele therapie (97140) zou in dit scenario niet worden vergoed.
Voorbeeld 2: De chiropractor voert chiropractische aanpassingen (98941 Chiropractische manipulatieve behandeling (CMT); spinaal, 3-4 regio’s) uit op de cervicale en lumbale regio’s. Hij of zij voert vervolgens manuele therapie (97140) uit op de cervicale regio’s (98941 Chiropractische manipulatieve behandeling (CMT); spinaal, 3-4 regio’s). Vervolgens voert hij of zij manuele therapie (97140) uit op de schouder van de patiënt. De diagnosecodes van de patiënt zijn cervicale subluxatie (739.1), lumbale degeneratieve discusziekte (722.52 Degeneratie van lumbale of lumbosacrale tussenwervelschijf), adhesieve capsulitis (726.0 Adhesieve capsulitis van schouder), en spierspasmen (728.85). De diagnosewijzers koppelen de manuele therapie (97140) aan de diagnosecodes adhesieve capsulitis (726.0) en spierspasmen (728.85). In dit scenario zou de manuele therapie afzonderlijk vergoedbaar zijn indien gerapporteerd met modifier 59 toegevoegd.
Om de betaling zo goed mogelijk te ondersteunen en rode vlaggen bij controles te minimaliseren, moeten de notities van de zorgverlener het volgende bevatten:
- Aanwijzingen voor behandeling (manuele therapie)
- Behandelingsdoelen verbonden aan manuele therapiediensten
- Objectieve maatregelen die worden gebruikt om ervoor te zorgen dat de patiënt vooruitgang boekt in de behandelingsdoelen
- Vordering in de richting van de behandelingsdoelen
- Welke gebieden, specifiek, werden behandeld met manuele therapie en met uw chiropractische aanpassing; deze gebieden mogen niet samenvallen als u een afzonderlijke vergoeding wilt ontvangen.
- Behandelplan (inclusief frequentie en duur)
Behandel Aetna Appeals
Gebaseerd op mijn ervaring met facturering aan Aetna, hoeft u niet te wachten tot Aetna uw declaraties voor manuele therapie en chiropractische correctie in dezelfde sessie afwijst om een beroep in te dienen. U kunt de aantekeningen meesturen met de oorspronkelijke declaratie. Dit betekent dat u de declaraties op papier moet opsturen. Papieren declaraties hebben een langere verwerkingstijd en dit kan uw cashflow belemmeren.
Als u toch wacht op een afwijzing, kunt u op dat moment een gedeeltelijke betaling krijgen, en vervolgens wachten op betaling bij de tweede code (via de beroepsprocedure). Voor kleinere kantoren kan het gemakkelijker zijn om te wachten op de afwijzing, omdat het dan gemakkelijker is om de beroepsprocedures te volgen. Voor middelgrote tot grote kantoren kan het eenvoudiger zijn om de originele declaraties met de nota’s in te dienen, zodat u geen grote aantallen bezwaarschriften hoeft te traceren. Beslis wat het beste werkt voor uw praktijk.
Factureren van meerdere modaliteiten
Merk op dat Aetna meestal slechts betaling toestaat voor vier modaliteiten per bezoek. Dit roept een vraag op: Als u bijvoorbeeld voor vijf of zes modaliteiten factureert en Aetna betaalt slechts voor vier modaliteiten, moet u dan de moeite nemen om in beroep te gaan tegen 97140?
Ik stel voor dat u niet in beroep hoeft te gaan omdat u hoe dan ook geen extra vergoeding zult ontvangen. Maar let op dat sommige Aetna plannen meer dan vier modaliteiten vergoeden. Wees er echter zeker van dat uw definitie van een modaliteit dezelfde is als die van Aetna. Kantoorbezoeken maken bijvoorbeeld geen deel uit van het maximum van vier modaliteiten. Dit betekent dat wanneer het wordt ondersteund door medische noodzaak, u een kantoorbezoek kunt uitvoeren naast de vier modaliteiten. Dat Aetna voor vier codes heeft betaald, wil niet zeggen dat ze voor vier modaliteiten hebben betaald.
Om ervoor te zorgen dat uw declaraties correct worden verwerkt, moet u niet alleen de aantekeningen van uw arts meesturen met de oorspronkelijke declaratie, maar ook diagnose-aanwijzers gebruiken. De meeste factureringsprogramma’s zetten de diagnoseaanduidingen standaard op 1, 2, 3, enzovoort, of nu op A, B, C, enzovoort, op de nieuwe declaratieformulieren, afhankelijk van het aantal diagnosecodes dat u hebt ingevoerd. Diagnose-aanwijzers worden te weinig gebruikt bij het factureren, vooral in de chiropractische wereld. Het gebruik van diagnose-aanwijzers kan helpen om de regio(‘s) die is (zijn) aangepast/gemanipuleerd te onderscheiden van de regio(‘s) waar de arts manuele therapie heeft uitgevoerd (97140).
Aanvullende bronnen: Aetna Klinisch Beleidsbulletin: Chiropractic Services Number: 0107
What Are Diagnosis Pointers?
Diagnosis pointers zijn de nummers (nu letters op het nieuwe declaratieformulier) in vak 24E op het CMS 1500 formulier. Diagnose pointers koppelen de diagnose aan de van toepassing zijnde CPT® codes die u factureert. U kunt bijvoorbeeld drie diagnoses op uw declaratieformulier hebben, maar elk van hen gaat naar slechts één van de CPT®-codes die u voor die dag factureert. Het verklaart de reden waarom u die bepaalde CPT®-code uitvoert.
Heather M. Garcia, CBCS, CMAA, CMB, zit al meer dan 13 jaar in de medische facturerings- en adviesbranche. Zij startte Smart Healthcare Solutions Corp. in 2005. Garcia is getuige-deskundige geweest in rechtszaken in New York en heeft ook deelgenomen aan de Adviesraad voor Medische Assistenten/Medische Codering en Facturering voor Lincoln Tech. Ze is lid van de plaatselijke afdeling van Upper Saddle River, N.J.
