PERC kann Lungenembolie in der Notaufnahme sicher ausschließen
By Salynn Boyles, Contributing Writer, MedPage Today
Ein klinisches Beurteilungsprotokoll erwies sich in einer neu berichteten französischen klinischen Studie zum Ausschluss einer Lungenembolie bei Patienten mit sehr niedrigem Risiko als ebenso wirksam wie Bluttests und CT-Bildgebung in der Notaufnahme.
Die crossover cluster-randomisierte PRO-Studie wurde in 14 Notaufnahmen (EDs) in Frankreich durchgeführt, um die diagnostische Wirksamkeit der Lungenembolie-Rule-out-Kriterien (PERC) bei Patienten mit niedrigem Risiko und Verdacht auf Lungenembolie (PE) zu beurteilen.
Die Anwendung der PERC war mit einer geringeren initialen PE-Diagnose verbunden, zusammen mit einer 8-prozentigen Verringerung unnötiger CT-Scans und einer medianen Verkürzung der Verweildauer in der Notaufnahme um 40 Minuten, verglichen mit der üblichen Versorgung.
PERC ist ein Maß für acht objektive Faktoren, die mit PE in Verbindung stehen: arterielle Sauerstoffsättigung (SpO2) von 94 % oder weniger, einseitige Beinschwellung, Hämoptyse, kürzliches Trauma oder kürzliche Operation, frühere PE oder frühere tiefe Venenthrombose, Pulsfrequenz von mindestens 100 Schlägen/Minute, Patientenalter von 50 Jahren oder älter und Verwendung von exogenem Östrogen. Die PERC-Rechner sind online verfügbar.
D-Dimer-Assay und computertomographische Lungenangiographie (CTPA) werden häufig in der Notaufnahme verwendet, um auf PE zu testen, aber es besteht die Sorge, dass ein übermäßiger Einsatz dieser Screening-Instrumente, insbesondere der CTPA, zu einer Überdiagnose von PE geführt hat, schrieben der leitende Autor der PROPER Investigative Group, Yonathan Freund, MD, PhD, und Kollegen, im JAMA vom 13. Februar.
Die 2004 eingeführte PERC-Regel wurde entwickelt, um die Überdiagnose von PE in der Notaufnahme zu reduzieren, indem die klinische Beurteilung und die Intuition des behandelnden Arztes genutzt werden.
In Notaufnahmen in den USA hat sich ein negatives PERC (alle acht Messungen negativ) als hoch prädiktiv für den Ausschluss von PE erwiesen. Mehrere retrospektive Studien, die in Europa durchgeführt wurden, zeigten jedoch eine viel höhere Falsch-Negativ-Rate, was Bedenken aufkommen lässt, dass die PERC in Europa und anderen Regionen mit einer höheren Prävalenz von PE als in den USA möglicherweise kein nützliches Instrument ist.
„Diese multizentrische, randomisierte klinische Studie wurde durchgeführt, um die Hypothese zu testen, dass die Diagnose PE bei ED-Patienten mit einer geringen klinischen Wahrscheinlichkeit und einem PERC-Score von Null ohne weitere diagnostische Tests sicher ausgeschlossen werden kann“, schreiben Freund und Kollegen.
Die Studie umfasste 1.916 Patienten, die einer Cluster-Randomisierung unterzogen wurden (Durchschnittsalter 44 Jahre, 980 Frauen), wobei 962 der PERC-Gruppe und 954 der Kontrollgruppe zugeordnet wurden. Insgesamt schlossen 1.749 Patienten die Studie ab.
In der Kontrollgruppe umfasste das diagnostische Work-up die anfängliche ärztliche Einschätzung einer niedrigen PE-Wahrscheinlichkeit, gefolgt von einem D-Dimer-Test und einer CTPA, wenn D-Dimer positiv war. In der PERC-Gruppe führte ein PERC-Score von 0 zu keiner weiteren Untersuchung, und ein höherer PERC-Score führte zu den üblichen Untersuchungen.
Der wichtigste Endpunkt der Studie war eine symptomatische PE nach drei Monaten.
Die teilnehmenden Notaufnahmen wurden randomisiert, um die PERC-Regel zu verwenden (Interventionsgruppe, 7 Notaufnahmen) oder die PERC-Regel nicht zu verwenden (Kontrollgruppe, 7 andere Notaufnahmen). Nach einer 2-monatigen Washout-Periode wurden die Standorte gekreuzt.
Zu den Hauptergebnissen:
Der Vergleich der Häufigkeit der PE-Diagnose bei üblicher Versorgung und der Häufigkeit, die mit der PERC-Regel diagnostiziert wurde, zeigte, dass PERC zu einer um 1,3 % absoluten oder 48 % relativen niedrigeren anfänglichen PE-Diagnoserate führte, wobei die 3-Monats-Ergebnisse in beiden Gruppen ähnlich waren.
In einem Leitartikel, der zusammen mit der Studie veröffentlicht wurde, schrieb Jeffrey A. Kline, MD, von der Indiana University School of Medicine in Indianapolis, schrieb, dass die Ergebnisse Fragen über den Einsatz der Antikoagulation bei einigen Patienten aufwerfen.
„Obwohl die PROPER-Studie nicht darauf ausgelegt war, die Frage des Zurückhaltens der Behandlung bei leichter PE zu untersuchen, wirft dieser Unterschied in der Diagnoserate eine weitere wichtige Kontroverse im klinischen Management auf – sollten einige leichte PEs unbehandelt gelassen werden?“ Kline fragte.
„Relevant für diese Frage ist, dass in der PROPER-Studie fünf Patienten mit einer subsegmentalen PE bei üblicher Behandlung diagnostiziert wurden, verglichen mit einem Patienten, bei dem eine subsegmentale PE mit PERC diagnostiziert wurde. Es wurde vorgeschlagen, dass einige isolierte subsegmentale PEs keine Antikoagulation rechtfertigen, aber diese Frage bleibt ungelöst.“
Diese Forschung wurde vom Programme Hospitalier de Recherche Clinique-PHRC 2014 finanziert.
Die Forscher gaben keine relevanten Beziehungen zur Industrie im Zusammenhang mit dieser Studie an.
–Von MedPage Today