Ostre urazy palców: Część I. Ścięgna i więzadła

Częste urazy

W celu zdiagnozowania częstych urazów więzadeł i ścięgien można zastosować kilka technik. Większość urazów wymaga szynowania i obserwacji w celu oceny procesu gojenia.

URAZ ŚCIĄGNIĘCIA ROZCIĄGNIĘTEGO W STAWIE DIP

Uraz ścięgna mięśnia prostego w stawie DIP, znany również jako palec młotkowaty (Rycina 2), jest najczęstszym zamkniętym urazem ścięgna palca. Palec młotkowaty jest zwykle spowodowany przez przedmiot (np. piłkę) uderzający w palec, powodując silne zgięcie wydłużonego stawu DIP. Ścięgno prostownika może być naciągnięte, częściowo rozerwane, całkowicie zerwane lub rozdzielone przez złamanie awulsyjne paliczka dystalnego.9

Pacjenci z palcem koślawym zgłaszają się z bólem w stawie grzbietowym DIP, niemożnością aktywnego wyprostu stawu i często z charakterystyczną deformacją zgięciową. Ważne jest odizolowanie stawu DIP podczas oceny, aby upewnić się, że wyprost pochodzi od ścięgna prostownika, a nie od ścięgna centralnego. Brak pełnego biernego wyprostu może wskazywać na uwięzienie kości lub tkanek miękkich wymagające interwencji chirurgicznej.4,7,10 Kościste złamania awulsyjne występują u jednej trzeciej pacjentów z palcem młotkowatym.11,12

Jeżeli na zdjęciu radiologicznym nie widać złamania awulsyjnego, staw DIP powinien być szynowany w pozycji neutralnej lub lekko hiperekstensyjnej przez sześć tygodni13; staw PIP powinien pozostać ruchomy. Przegląd Cochrane14,15 potwierdził, że wszystkie dostępne szyny dają podobne rezultaty. Ponadto stosowanie drutów chirurgicznych (tj. mocowanie chorego stawu w pozycji neutralnej poprzez przewiercenie drutu przez staw DIP do stawu PIP) nie poprawiło wyników klinicznych.14,15 Rycina 3 opisuje różne rodzaje szyn.

Lekarze powinni doradzać pacjentom z palcem młotkowatym, aby nie zginali stawu DIP podczas leczenia; okres szynowania należy rozpocząć ponownie za każdym razem, gdy wystąpi zgięcie. W przeglądzie Cochrane15 wykazano, że przestrzeganie zaleceń przez pacjenta jest najważniejszym czynnikiem decydującym o powodzeniu leczenia szyną. Paliczek dystalny powinien być podtrzymywany podczas zmiany szyny.16 Jest to trudne do osiągnięcia samodzielnie, a pacjent może być zmuszony do powrotu do gabinetu lekarskiego w celu zmiany szyny. Martwica skóry może wystąpić, jeśli staw DIP jest nadmiernie rozciągnięty podczas szynowania. Jeśli skóra blednie, oznacza to, że staw DIP jest nadmiernie rozciągnięty. Umożliwienie skórze „oddychania” przez 10 do 20 minut pomiędzy zmianami szyny minimalizuje ryzyko maceracji.

Pacjenci mogą nadal brać udział w zawodach sportowych podczas okresu szynowania, a lekarze powinni kontrolować pacjentów co dwa tygodnie, aby zapewnić przestrzeganie zaleceń. Po sześciu tygodniach stosowania szynowania należy ponownie zbadać staw. W przypadku obecności aktywnego wyprostu, szynowanie można ograniczyć do czasu snu pacjenta i uprawiania sportu przez kolejne 6 tygodni.

Leczenie zachowawcze jest skuteczne do 3 miesięcy, nawet w przypadku opóźnionego wystąpienia choroby.11 Kryterium rozpoznania stanowią awulsje kostne obejmujące ponad 30% przestrzeni stawowej lub niemożność uzyskania pełnego biernego wyprostu. Pomimo prawidłowego leczenia palca młotkowatego, możliwe jest trwałe zgięcie opuszki palca. Palec może ulec deformacji, jeśli uraz pozostanie nieleczony.17

URAZY ŚCIĘGNIKA ZGIĘTEGO DIGITORUM PROFUNDUS

Przerwanie ścięgna zginacza głębokiego (flexor digitorum profundus), znanego również jako palec dżersejowy (ryc. 4), często występuje, gdy palec sportowca zahaczy o ubranie innego gracza, zwykle podczas uprawiania sportów chwytnych, takich jak piłka nożna lub rugby. Uraz ten powoduje wymuszone rozciągnięcie stawu DIP podczas aktywnego zgięcia. Palec serdeczny jest najsłabszym palcem i stanowi 75% przypadków palca młotkowatego.18 Do urazu może dojść, gdy siła jest skoncentrowana na paliczku środkowym lub na paliczku dystalnym.

Pacjent z palcem dżersejowym może zgłaszać się z bólem i obrzękiem po stronie wolnej stawu DIP, a palec może być wyprostowany w spoczynku. Może pojawić się tkliwe uwypuklenie, jeśli ścięgno zostało cofnięte. Ścięgno digitorum profundus powinno być oceniane poprzez odizolowanie dotkniętego stawu DIP (tj. przytrzymanie dotkniętych stawów MCP i PIP palca w pozycji wyprostowanej, podczas gdy pozostałe palce są zgięte) i poproszenie pacjenta o zgięcie stawu DIP.18,19 Jeśli ścięgno digitorum profundus jest uszkodzone, staw nie będzie się poruszał. Ścięgno zginacza powierzchownego (flexor digitorum superficialis) powinno być oceniane poprzez przytrzymanie nieuszkodzonych palców w pozycji wyprostowanej i poproszenie pacjenta o zgięcie uszkodzonego palca.19 Uszkodzone ścięgno zginacza powierzchownego (flexor digitorum superficialis) nie będzie powodować żadnego ruchu. Rycina 5 ilustruje te techniki.

Prognoza dla pacjentów z palcem dżersejowym pogarsza się, jeśli leczenie jest opóźnione i jeśli obecna jest ciężka retrakcja ścięgna.20 Pacjenci z potwierdzonym lub podejrzewanym palcem dżersejowym powinni zostać skierowani do ortopedy lub chirurga ręki w celu podjęcia leczenia.18

URAZ ŚCIĄGNIĘCIA ROZCIĄGNIĘCIA PRZYŚRODKOWEGO STAWU PIP

Uraz ścięgna mięśnia prostego przyśrodkowego powstaje w wyniku wymuszonego zgięcia stawu PIP przy jednoczesnym aktywnym wyproście; jest to częsty uraz u koszykarzy. Wiotkie zwichnięcie stawu PIP również może być przyczyną zerwania ścięgna poślizgu centralnego.21

Staw PIP powinien być oceniony poprzez przytrzymanie go w pozycji zgięcia o 15 do 30 stopni. Jeśli staw PIP jest uszkodzony, pacjent nie będzie w stanie aktywnie rozciągać stawu, jednak bierne rozciąganie powinno być możliwe. Występuje tkliwość nad grzbietową stroną paliczka środkowego. Opóźnienie we właściwym leczeniu może spowodować deformację boutonnière (zgięcie stawu PIP połączone z nadmiernym wyprostem stawów DIP i MCP) (Ryc. 6). Deformacja boutonnière rozwija się zwykle w ciągu kilku tygodni, ponieważ nienaruszone pasma boczne ścięgna prostownika zsuwają się ku dołowi. W niektórych przypadkach deformacje boutonnière występują w sposób ostry.

Staw PIP powinien być szynowany w pełnym wyproście przez sześć tygodni, jeśli nie ma awulsji lub jeśli awulsja obejmuje mniej niż jedną trzecią stawu. Wszystkie dostępne szyny (Ryc. 3) mogą być stosowane w leczeniu urazów stawu PIP, z wyjątkiem szyny stosowej, która jest stosowana wyłącznie w przypadku urazów stawu DIP. Podobnie jak w przypadku palca młotkowatego, wyprost w stawie PIP musi być utrzymywany w sposób ciągły. Jeśli pełny bierny wyprost nie jest możliwy, lekarz powinien skierować pacjenta do ortopedy lub chirurga ręki.

Pacjenci z urazami stawu PIP mogą kontynuować udział w zawodach sportowych w okresie szynowania, chociaż niektóre dyscypliny sportowe są trudne do uprawiania przy w pełni wyprostowanym stawie PIP. Czas trwania szynowania jest taki sam jak w przypadku palca młotkowatego.

URAZY WIĘZADŁA KOŁNIERZOWEGO

Wymuszone odchylenie łokciowe lub promieniowe w którymkolwiek ze stawów międzypaliczkowych może spowodować częściowe lub całkowite rozerwanie więzadła pobocznego. Urazy więzadła pobocznego dotyczą zazwyczaj stawu PIP, co jest powszechnie klasyfikowane jako „zakleszczone palce.”

Urazy więzadła pobocznego objawiają się bólem zlokalizowanym tylko w miejscu uszkodzonego więzadła. Uraz powinien być oceniony poprzez zastosowanie naprężenia koślawego lub szpotawego w 30-stopniowym zgięciu stawu, podczas gdy staw MCP jest zgięty pod kątem 90 stopni; wydłużony staw MCP napina więzadła poboczne, utrudniając ocenę. Lekarz powinien porównać wiotkość uszkodzonego palca z palcem nieuszkodzonym. Radiografia może wykazać złamanie awulsyjne w miejscu przyczepu więzadeł.

Jeśli stawy są stabilne i nie ma dużych fragmentów złamania, uraz można leczyć za pomocą tapingu (tj. przyklejenie uszkodzonego palca, powyżej i poniżej stawu, do sąsiedniego palca) (Rycina 7). Jeśli uraz dotyczy palca serdecznego, powinien on być przymocowany do piątego palca, ponieważ piąty palec jest naturalnie wydłużony i łatwo ulega urazom, jeśli jest odsłonięty.

Pacjenci z urazami więzadeł pobocznych mogą kontynuować udział w zawodach sportowych, o ile pozwalają na to objawy. Jeśli stawy są niestabilne przy aktywnym zakresie ruchu, pacjenci powinni zostać skierowani do ortopedy lub chirurga ręki. W przypadku urazów więzadeł pobocznych u dzieci próg skierowania powinien być niski, ponieważ często dochodzi do uszkodzenia płytki wzrostowej.7,11

URAZY PŁYTKI WOLERARYCZNEJ

Nadmierne rozciągnięcie stawu palca, takie jak zwichnięcie grzbietowe, może spowodować uszkodzenie płytki woleralej (Rycina 8). Uszkodzeniu ulega zazwyczaj staw PIP, często dochodzi również do uszkodzenia więzadła pobocznego. Płytka powierzchowna może być częściowo lub całkowicie rozerwana, ze złamaniem awulsyjnym lub bez.11 Późniejsza utrata stabilności stawu może pozwolić ścięgnowi prostownikowemu na stopniowe pociąganie stawu do nadmiernego wyprostu, powodując deformację.

Maksymalna tkliwość będzie zlokalizowana po stronie zgięciowej uszkodzonego stawu. Pełny wyprost i zgięcie będzie możliwe, jeśli staw jest stabilny. Więzadła poboczne powinny być badane jak w przypadku urazów więzadeł pobocznych. Radiogramy mogą wykazywać fragment awulsyjny u podstawy paliczka objętego urazem.

Stabilny staw bez dużego fragmentu awulsyjnego powinien być szynowany przy pomocy progresywnej szyny wyprostnej („szyna blokowa”) (Ryc. 9) począwszy od 30 stopni zgięcia7,22 przez dwa do czterech tygodni, w zależności od ciężkości urazu; następnie należy zastosować taping. Cotygodniowe zwiększanie rozciągnięcia grzbietowej szyny aluminiowej będzie stopniowo zwiększać zakres ruchu.22 W przypadku mniej poważnych urazów, kontuzjowany staw powinien być oklejony taśmą. W przypadku mniej poważnych urazów, kontuzjowany staw powinien być oklejony taśmą. Te dwie techniki mogą pozwolić pacjentowi na szybsze kontynuowanie udziału w zawodach sportowych, jednak udział w nich zależy od dyscypliny sportowej i pozycji sportowca; trudno jest uprawiać niektóre sporty ze zgiętym stawem PIP. Kryteria skierowania obejmują niestabilność stawu lub duży fragment awulsyjny.