PMC

Dear Editor,

49-letni mężczyzna bez wcześniejszej historii medycznej lub urazowej przedstawił się z ostrym prawostronnym skroniowym bólem głowy, nudnościami i gorączką (38,0 ℃), które po raz pierwszy pojawiły się 2 dni wcześniej. Objaw sztywności karku skłonił go do przeprowadzenia standardowej diagnostyki w kierunku zapalenia opon mózgowych. Tomografia komputerowa mózgu z wzmocnieniem kontrastowym wykazała prawidłowe wyniki. Nakłucie lędźwiowe (punkcja lędźwiowa) w przestrzeni międzyprzedziałowej L4-5 ujawniło bezbarwny płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF) z ciśnieniem otwarcia 80 mmH2O. W pierwszej probówce z próbkami płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono obecność 15 krwinek czerwonych (RBC)/mm3, 2 krwinek białych (WBC)/mm3, prawidłowy poziom cukru (62,4 mg/dl) i łagodnie podwyższony poziom białka (56,2 mg/dl). Liczba RBC nie zmniejszyła się w piątej probówce (25/mm3). W drugiej dobie pobytu w szpitalu gorączka samoistnie ustąpiła. Powtórzona punkcja w okolicy L3-4 nie wykazała istotnych zmian w liczbie komórek (1 WBCs/mm3 i 21 RBCs/mm3), co sugeruje, że kraniotomia nie miała charakteru urazowego. Następnie wykonaliśmy MRI mózgu z wzmocnieniem kontrastowym i angiografię rezonansu magnetycznego (MRA), które wykazały rozwarstwienie z całkowitą okluzją prawej śródściennej tętnicy kręgowej (ryc. 1). W obrazie podatnościowym nie stwierdzono krwawienia. Leczenie zachowawcze spowodowało ustąpienie objawów w ciągu 7 dni.

W drugim przypadku, 42-letnia kobieta doświadczyła ostrego prawego skroniowego bólu głowy i nudności przez 7 dni. Była migreną z nadciśnieniem tętniczym w wywiadzie i aktualnym paleniem tytoniu. Jeden dzień przed przyjęciem do szpitala wystąpiła u niej gorączka (38,0 ℃) z dreszczami, co skłoniło ją do zgłoszenia się do szpitala. Wyniki tomografii komputerowej mózgu były prawidłowe, a ciśnienie otwarcia płuc wynosiło 90 mmH2O. Wyniki badania płynu mózgowo-rdzeniowego wykazały 17 WBCs/mm3, 39 RBCs/mm3, prawidłowy poziom cukru (51,2 mg/dl) i nieznacznie podwyższony poziom białka (59,8 mg/dl) w pierwszej probówce. Liczba komórek była podobna w piątej probówce (15 WBCs/mm3 i 45 RBCs/mm3). W badaniu MRI i MRA mózgu potwierdzono obecność tętniaka rozwarstwiającego ze zwężonymi segmentami w prawej śródściennej tętnicy kręgowej (ryc. 1). W obrazie podatnościowym nie stwierdzono krwawienia. W drugiej dobie pobytu w szpitalu gorączka ustąpiła samoistnie. Badania serologiczne i molekularne w kierunku wirusów cytomegalii, Epsteina-Barr, herpes simplex, enterowirusów i varicella zoster w płynie mózgowo-rdzeniowym i krwi były ujemne. Przeprowadzono embolizację cewki, aby zapobiec dalszym powikłaniom krwotocznym (ryc. 1). Objawy ustąpiły w ciągu kilku dni.

Te dwa przypadki są wyjątkowe, ponieważ imitowały zapalenie opon mózgowych, co początkowo skłoniło nas do wykonania TK mózgu i punkcji. Punkcji nie uznano za urazową, ponieważ liczba krwinek czerwonych nie zmniejszyła się w kolejnych próbkach.1 Ponadto w pierwszym przypadku punkcja powtórzona na wyższym poziomie międzyprzestrzennym konsekwentnie wykazywała nieprawidłową liczbę krwinek czerwonych, potwierdzając nieurazową punkcję.1 W związku z tym wykonano angiografię wewnątrzczaszkową na podstawie podejrzenia wycieku RBC do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Liczby RBC w naszych przypadkach były znacznie niższe niż te znalezione w poprzednich badaniach tętniakowatego krwotoku podpajęczynówkowego.2 Wydaje się zatem, że tylko niewielka ilość krwi sączyła się do przestrzeni podpajęczynówkowej przez uszkodzoną ścianę adventitia fałszywego światła, a zatem nie było dowodów obrazowych na krwotok. Niemniej jednak wydaje się, że spowodowało to łagodną, ale wykrywalną odpowiedź neurozapalną, która przejawiała się przejściową gorączką, łagodną pleocytozą płynu mózgowo-rdzeniowego i hiperproteinorrhachią.3

Z drugiej strony, można było rozważyć możliwość współistniejącego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, szczególnie w drugim przypadku z powodu zwiększonej liczby WBC w stosunku do liczby RBC. Ponadto istnieją wcześniejsze dowody na związek między rozwarstwieniem tętnic a wirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, które sugerowały związane z infekcją uszkodzenie ściany tętnicy.4 Jednak w tym przypadku testy serologiczne i molekularne dla wirusów były negatywne, a po 6-dniowym jednostronnym bólu głowy pojawiła się tylko przejściowa gorączka. Prawdopodobieństwo wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wydawało się więc stosunkowo małe.

Przypadki te zdecydowanie wskazują na konieczność starannego różnicowania nawet kilkudziesięciu policzonych RBC w analizie płynu mózgowo-rdzeniowego z wynikiem urazowej kraniotomii. Jeśli okaże się to konieczne, należy wykonać angiografię mózgu.