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Sehr geehrte Redaktion,

Ein 49-jähriger Mann ohne medizinische oder traumatische Vorgeschichte stellte sich mit akuten Kopfschmerzen im rechten Schläfenbereich, Übelkeit und Fieber (38,0℃) vor, die erstmals zwei Tage zuvor aufgetreten waren. Sein Symptom der Nackensteifigkeit veranlasste die Anwendung der Standarddiagnostik für Meningitis. Ein kontrastverstärktes Hirn-CT ergab einen normalen Befund. Eine Lumbalpunktion (LP) am Zwischenraum L4-5 ergab farblose Liquorflüssigkeit (CSF) mit einem Öffnungsdruck von 80 mmH2O. Das erste Liquorröhrchen enthielt 15 Erythrozyten (RBC)/mm3, 2 Leukozyten (WBC)/mm3, einen normalen Zuckerwert (62,4 mg/dL) und einen leicht erhöhten Proteinwert (56,2 mg/dL). Die Erythrozytenzahl nahm im fünften Tubus nicht ab (25/mm3). Am zweiten Krankenhaustag klang sein Fieber spontan ab. Eine wiederholte LP am L3-4-Zwischenraum ergab keine signifikante Veränderung der Zellzahlen (1 WBCs/mm3 und 21 RBCs/mm3), was auf eine nicht-traumatische Punktion hindeutet. Anschließend führten wir eine kontrastverstärkte MRT des Gehirns und eine Magnetresonanzangiographie (MRA) durch, die eine Dissektion mit vollständigem Verschluss der rechten intraduralen Vertebralarterie zeigte (Abb. 1). Im suszeptibilitätsgewichteten Bild war jedoch keine Blutung zu sehen. Nach konservativer Behandlung klangen die Symptome innerhalb von 7 Tagen ab.

Im zweiten Fall hatte eine 42-jährige Frau seit 7 Tagen akute rechtseitige Kopfschmerzen und Übelkeit. Sie war eine Migränepatientin mit einer Vorgeschichte von Bluthochdruck und aktuellem Rauchen. Einen Tag vor der Aufnahme entwickelte sie Fieber (38,0℃) mit Schüttelfrost, was sie veranlasste, das Krankenhaus aufzusuchen. Ihr Hirn-CT-Befund war normal, und der LP-Eröffnungsdruck betrug 90 mmH2O. Der Liquorbefund ergab 17 WBCs/mm3, 39 RBCs/mm3, einen normalen Zuckerwert (51,2 mg/dL) und einen leicht erhöhten Proteinwert (59,8 mg/dL) im ersten Röhrchen. Die Zellzahlen waren im fünften Tubus ähnlich (15 WBCs/mm3 und 45 RBCs/mm3). Ein dissezierendes Aneurysma mit stenotischen Segmenten in der rechten intraduralen Vertebralarterie wurde im MRT und MRA des Gehirns bestätigt (Abb. 1). Im suszeptibilitätsgewichteten Bild war keine Blutung zu erkennen. Am zweiten Krankenhaustag klang ihr Fieber spontan ab. Serologische und molekulare Tests auf Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus, Herpes-simplex-Virus, Enterovirus und Varizella-Zoster-Viren im Liquor und Blut ergaben negative Befunde. Um eine weitere Blutungskomplikation zu verhindern, wurde eine Coil-Embolisation durchgeführt (Abb. 1). Ihre Symptome verschwanden innerhalb weniger Tage.

Diese beiden Fälle sind insofern einzigartig, als sie eine Meningitis vortäuschten, was uns zunächst dazu veranlasste, ein Gehirn-CT und eine LP durchzuführen. Die LPs wurden nicht als traumatisch eingestuft, da die Erythrozytenzahlen in den aufeinanderfolgenden Proben nicht abnahmen.1 Außerdem zeigte im ersten Fall die LP, die auf einer höheren Zwischenraumebene wiederholt wurde, durchweg eine abnormale Erythrozytenzahl, was eine nicht-traumatische Punktion bestätigte.1 Dementsprechend wurde eine intrakranielle Angiographie aufgrund des Verdachts auf ein Austreten von Erythrozyten in den Subarachnoidalraum durchgeführt.

Die Erythrozytenzahlen in unseren Fällen waren viel niedriger als die, die in früheren Studien über aneurysmatische Subarachnoidalblutungen gefunden wurden.2 Es scheint daher, dass nur eine kleine Menge Blut durch die beschädigte Adventitia-Wand eines falschen Lumens in den Subarachnoidalraum gesickert ist und es daher keinen bildgebenden Nachweis einer Blutung gab. Nichtsdestotrotz scheint dies eine milde, aber nachweisbare neuroinflammatorische Reaktion verursacht zu haben, die sich als vorübergehendes Fieber, milde Liquorpleozytose und Hyperproteinorrhachie manifestierte.3

Auf der anderen Seite hätte die Möglichkeit einer koexistenten Meningitis in Betracht gezogen werden können, insbesondere im zweiten Fall aufgrund der erhöhten WBC-Zahl relativ zur RBC-Zahl. Darüber hinaus gibt es frühere Hinweise auf eine Assoziation zwischen arterieller Dissektion und viraler Meningitis, die auf eine infektionsassoziierte Verletzung der Arterienwand hindeuteten.4 Im vorliegenden Fall waren jedoch alle serologischen und molekularen Tests auf Viren negativ, und es trat nur vorübergehendes Fieber nach einem 6-tägigen nicht fieberhaften einseitigen Kopfschmerz auf. Daher schien die Wahrscheinlichkeit einer viralen Meningitis relativ gering zu sein.

Diese Fälle deuten stark darauf hin, dass selbst mehrere Dutzend Erythrozyten in einer Liquoranalyse sorgfältig von einer Folge einer traumatischen Anzapfung unterschieden werden müssen. Eine Hirnangiographie sollte dann durchgeführt werden, wenn dies als notwendig erachtet wird.