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Fallvorstellung

Ein 69-jähriger Patient sollte sich einer Revisionsoperation einer Hüftprothese unterziehen, da seine Beschwerden nach einer Operation der rechten Hüfttotalprothese, die er nach der Diagnose einer Coxarthrose durchgeführt hatte, nicht besser wurden. Obwohl die Anamnese des Patienten keine koexistierenden Erkrankungen außer einer benignen Prostatahyperplasie ergab, wurde in der Echokardiographie eine linksventrikuläre diastolische Dysfunktion festgestellt. Seine elektrokardiographischen (EKG) Befunde waren unauffällig und die Ejektionsfraktion (EF) betrug 60 %. Er hatte drei Anästhesie-Erfahrungen bei zwei Hüfttotalendoprothesen und einer transurethralen Resektion der Prostata (TUR-P). Außerdem erfuhr man, dass er eine Vorgeschichte von resistenter Hypotonie hatte, die sich während der Extubation am Ende der Operation entwickelte, die er vor einem Monat durchführte. Die präoperative Anästhesieauswertung, die vor der Operation durchgeführt wurde, ergab eine normale Blutchemie und ein vollständiges Blutbild. Der Patient äußerte, dass bei seiner früheren Anästhesie-Erfahrung sein Herz am Ende der Operation stehen blieb, ein sofortiger Eingriff durchgeführt wurde und er auf der Intensivstation blieb. Nach Einholung der Patienteneinwilligung für eine kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie wurde eine Prämedikation mit 2 mg Midazolam, 20 mg Famotidin und 10 mg Metoclopramid über den intravenösen (IV) Weg durchgeführt. Nachdem ein intravenöser Zugang auf dem Handrücken mit einer 18 Gauge (G)-Nadel gelegt und 0,9% NaCl in einer Dosis von 10 mL kg-1 intravenös verabreicht worden war, wurde der Patient in den Operationssaal gebracht und eine Routineüberwachung durchgeführt. Bei dem Patienten, der eine linksventrikuläre diastolische Dysfunktion aufwies und bei früheren Anästhesien Probleme hatte, wurde ein Katheter in die rechte innere Jugularvene zur Überwachung des zentralen Venendrucks (CVP) und ein Katheter in die rechte Arteria brachialis zur invasiven Blutdrucküberwachung gelegt. Die kombinierte Spinal-Epidural-Anästhesie wurde im L4-5-Raum unter lokaler Anästhesie durch einen einzigen, blutfreien Eingriff mit einer 18-G-Epiduralnadel verabreicht, wobei sich der Patient in Dekubitus-Position befand; der Katheter wurde 6 cm in den Epiduralraum eingeführt, der Zugang zum Spinalraum erfolgte durch die Nadel mit einer 27-G-Spinalnadel, und die Spinalanästhesie wurde mit 3 mL 0,5%igem Bupivacain durchgeführt. Nachdem die Spinalanästhesie durchgeführt wurde, wurde der Epiduralkatheter gelegt. Nach dem Anästhesieverfahren wurde der Patient in Rückenlage gebracht, und er wurde während des gesamten Eingriffs in dieser Position gehalten. Es wurde ein T6 (thorakaler) Blocklevel erreicht und der chirurgische Eingriff wurde 15 Minuten nach der Narkoseeinleitung begonnen.

Der Blutdruck des Patienten lag bei der Aufnahme bei 143-90 mmHg, und die systolischen Blutdruckwerte lagen während der perioperativen Zeit zwischen 143 und 87 mmHg und die diastolischen Blutdruckwerte zwischen 90 und 47 mmHg. Die Veränderungen der systolischen, diastolischen und mittleren arteriellen Blutdruckwerte des Patienten im Verlauf der Anästhesie sind in Abbildung 1 dargestellt. Der mittlere Blutverlust des Patienten, der in der perioperativen Phase hämodynamisch stabil war, betrug 1000 mL, und er erhielt zwei Einheiten Erythrozytensuspension, 1000 mL Kolloid und 3000 mL kristalloide Infusion. Die im Verlauf der Operation entnommenen Blutgaswerte zeigten keine Auffälligkeiten. Es wurde kein zusätzliches Lokalanästhetikum über den Epiduralkatheter injiziert. Nach Beendigung der Operation, 4,5 Stunden nach der Narkoseanwendung, entwickelte der Patient eine Hypotonie, woraufhin ihm in bestimmten Abständen 50 mg Ephedrin verabreicht wurde; inzwischen lag der Blockierungsgrad bei T10. Da der Blutdruck trotz Ephedrin-Injektionen nicht anstieg, wurde zunächst eine Dopamin-Infusion mit einer Rate von 3 mcg kg-1 min-1 und anschließend eine Noradrenalin-Infusion mit einer Rate von 5 mcg kg-1 min-1 eingeleitet. Währenddessen wurde keine Tachykardie oder Entsättigung beobachtet. Der Blutzuckerspiegel lag bei 226 mg dL-1, der CVP bei 3 cmH20, das Hämoglobin bei 11 gr dL-1 und die Blockhöhe lag bei L1. Die Gesamtdauer der Operation betrug vier Stunden und dreißig Minuten. Das EKG des Patienten zeigte einen normalen Sinusrhythmus, und seine Herzenzyme lagen im normalen Bereich. Bei der arteriellen Blutgasanalyse lag der pH-Wert bei 7,28, der pO2-Wert bei 87 mmHg, der pCO2-Wert bei 16 mmHg, der sPO2-Wert bei 96 % und der HCO3-Wert bei 18 meq L-1. Da die Hypotonie nicht korrigiert werden konnte, obwohl die Dopamin-Dosis auf 20 mcg kg-1 min-1 und die Noradrenalin-Dosis auf 29 mcg kg-1 min-1 erhöht wurde, wurde eine Nebenniereninsuffizienz in Betracht gezogen und 250 mg Methylprednisolon verabreicht. Der Patient wurde auf die postoperative Intensivstation verlegt, und zusätzlich zur Dopamin- und Noradrenalin-Infusion wurde eine Methylprednisolon-Infusionsbehandlung für 5 Tage unter Berücksichtigung der Nebenniereninsuffizienz begonnen. Der Cortisolspiegel des Patienten betrug 21,9 ng dL-1 (N: 5-23 ng dL-1) am postoperativen fünften Tag und 16 ng dL-1 am postoperativen sechsten Tag. Da sein Blutdruck nach 4 Stunden Aufenthalt auf der Intensivstation normale Werte erreichte, wurden die Dopamin- und Noradrenalin-Infusionen schrittweise reduziert und innerhalb von acht Stunden abgesetzt. Die Methylprednisolon-Therapie wurde nach fünf Tagen durch schrittweise Verringerung der Dosierung abgesetzt. Der Patient wurde entlassen, nachdem sich sein Blutdruck und sein Allgemeinzustand verbessert hatten.

Perioperative hämodynamische Überwachung des Falles

Min: Minute; SAP: systolischer arterieller Druck; DAP: diastolischer arterieller Druck; MAP: mittlerer arterieller Druck. Die Blutdruckwerte sind in 15-minütigen Intervallen angegeben

Zirka einen Monat später wurde der Patient bei uns zur femoralen Revisionshüftoperation vorstellig. Dem Patienten wurde ein präoperatives Addison-Protokoll empfohlen und er wurde von der endokrinologischen Abteilung auf eine Nebenniereninsuffizienz untersucht. Seine präoperativen Werte für adrenocorticotropes Hormon (ACTH), Cortisol, insulinähnlichen Wachstumsfaktor 1 (IGF-1), Somatomedin C und Schilddrüsenfunktionstests waren normal. Das Addison-Protokoll wurde eingeleitet und der Patient wurde nach 2 mg Midazolam-Prämedikation und 10 mL kg-1 Kristalloid-Infusion in den Operationssaal gebracht und überwacht. Er unterzog sich einer Katheterisierung der rechten Jugularvene und der linken Radialarterie unter lokaler Anästhesie. Nach der Desinfektion der Operationsstelle wurde der Bereich mit einer sterilen Abdeckung abgedeckt, der Zugang zum Spinalraum bei L4-5 mit einem einzigen, unblutigen Eingriff mit einer 25-G-Spinalnadel unter lokaler Anästhesie mit dem Patienten in Seitenlage durchgeführt und die Spinalanästhesie mit 2,5 mL 0,5%igem Bupivacain durchgeführt. Blutdruck und hämodynamische Messungen des Patienten waren bei der Aufnahme in den Operationssaal und im Verlauf der Operation normal; sein CVP lag bei 7-10 cmH2O, der systolische Blutdruck bei 121-138 mmHg, der diastolische Blutdruck bei 66-72 mmHg, der Puls bei 72-61 min-1 und die Sauerstoffsättigungswerte lagen zwischen 96% und 100%. Die Gesamtdauer der Operation betrug eine Stunde und während der Operation traten keine Probleme wie Arrhythmie, Hypotonie, Atemnot oder Bradykardie auf. Die Kortisolspiegel des Patienten waren in der präoperativen Periode (2,77 ng dL-1), nach der Induktion (11,24 ng dL-1) und in der postoperativen Periode (8,23 ng dL-1) normal. Die präoperativen arteriellen Blutgaswerte waren wie folgt: pH: 7,46, pO2: 68,9 mmHg, pCO2: 29, sPO2: 96,5 %, und HCO3: 23,1 mEq L-1; während die postoperativen arteriellen Blutgaswerte wie folgt waren: pH: 7,41, pO2: 112 mmHg, pCO2: 32 mmHg, sPO2: 98,8%, und HCO3: 21,5 mEq L-1. Die Steroidtherapie wurde in der postoperativen Phase sechs Tage lang gegeben und dann durch schrittweise Verringerung der Dosierung abgesetzt. Der Patient, der während der Nachbeobachtung auf der Intensivstation keine Hypotension entwickelte, wurde nach 24 Stunden auf die Station verlegt. Außerdem wurde das Einverständnis des Patienten eingeholt, seine klinische Situation in einer wissenschaftlichen Zeitschrift zu veröffentlichen.