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Caro Editore,

Un uomo di 49 anni senza una precedente storia medica o traumatica si è presentato con cefalea acuta temporale destra, nausea e febbre (38.0℃) che era apparsa per la prima volta 2 giorni prima. Il suo sintomo di rigidità del collo ha richiesto l’applicazione del workup diagnostico standard per la meningite. La TAC cerebrale con contrasto ha dato risultati normali. Una puntura lombare (LP) all’interspazio L4-5 ha rivelato un liquido cerebrospinale (CSF) incolore con una pressione di apertura di 80 mmH2O. La prima provetta di campioni di CSF è risultata contenere 15 globuli rossi (RBCs)/mm3, 2 globuli bianchi (WBCs)/mm3, un livello di zucchero normale (62.4 mg/dL), e un livello di proteine leggermente aumentato (56.2 mg/dL). La conta dei globuli rossi non è diminuita nella quinta provetta (25/mm3). Il secondo giorno d’ospedale, la febbre è diminuita spontaneamente. La ripetuta puntura lombare eseguita all’interspazio L3-4 non ha rivelato alcun cambiamento significativo nella conta delle cellule (1 WBCs/mm3 e 21 RBCs/mm3), suggerendo una puntura non traumatica. Successivamente abbiamo eseguito la risonanza magnetica cerebrale con contrasto e l’angiografia a risonanza magnetica (MRA), che ha mostrato la dissezione con completa occlusione dell’arteria vertebrale intradurale destra (Fig. 1). Tuttavia, non c’era emorragia nell’immagine pesata in suscettibilità. Il trattamento conservativo ha portato alla risoluzione dei suoi sintomi entro 7 giorni.

Nel secondo caso, una donna di 42 anni aveva sperimentato un mal di testa acuto temporale destro e nausea per 7 giorni. Era un’emicrania con una storia di ipertensione e di fumo. Un giorno prima del ricovero ha sviluppato la febbre (38.0℃) con brividi, che l’ha spinta a visitare l’ospedale. I risultati della TAC cerebrale erano normali e la pressione di apertura della puntura lombare era di 90 mmH2O. I risultati del CSF hanno rivelato 17 WBCs/mm3, 39 RBCs/mm3, un livello di zucchero normale (51.2 mg/dL), e un livello di proteine leggermente aumentato (59.8 mg/dL) nel primo tubo. Il conteggio delle cellule era simile nel quinto tubo (15 WBCs/mm3 e 45 RBCs/mm3). Un aneurisma a dissezione con segmenti stenotici nell’arteria vertebrale intradurale destra è stato confermato nella risonanza magnetica cerebrale e nella MRA (Fig. 1). Nessuna emorragia era presente nell’immagine pesata in suscettibilità. Il secondo giorno di ospedale la febbre si è risolta spontaneamente. I test sierologici e molecolari per il citomegalovirus, il virus di Epstein-Barr, il virus herpes simplex, l’enterovirus e il virus della varicella zoster nel CSF e nel sangue hanno dato risultati negativi. L’embolizzazione della bobina è stata condotta per prevenire un’ulteriore complicazione emorragica (Fig. 1). I suoi sintomi sono scomparsi nel giro di alcuni giorni.

Questi due casi sono unici in quanto hanno imitato la meningite, che inizialmente ci ha portato ad eseguire la TC del cervello e la puntura lombare. Le punture lombari non sono state considerate traumatiche poiché la conta dei globuli rossi non è diminuita nei campioni sequenziali.1 Inoltre, nel primo caso, la puntura lombare ripetuta a un livello interspaziale superiore ha mostrato costantemente una conta anormale dei globuli rossi, confermando una puntura non traumatica.1 Di conseguenza, l’angiografia intracranica è stata eseguita sulla base del sospetto di fuoriuscita di RBC nello spazio subaracnoideo.

I conteggi RBC nei nostri casi erano molto più bassi di quelli trovati in studi precedenti di emorragia subaracnoidea aneurismatica.2 Sembra quindi che solo una piccola quantità di sangue trasudato nello spazio subaracnoideo attraverso la parete avventizia danneggiato di un lume falso, e quindi non c’era evidenza di imaging di emorragia. Tuttavia, questo sembra aver causato una risposta neuroinfiammatoria lieve ma rilevabile, che si è manifestata come febbre transitoria, pleocitosi liquorale lieve e iperproteinorragia.3

D’altra parte, la possibilità di una meningite coesistente avrebbe potuto essere considerata, in particolare nel secondo caso a causa dell’aumento della conta dei WBC rispetto alla conta dei RBC. Inoltre, ci sono prove precedenti di un’associazione tra dissezione arteriosa e meningite virale, che suggerivano una lesione della parete arteriosa associata all’infezione.4 Tuttavia, nel caso in questione, i test sierologici e molecolari per i virus erano tutti negativi, e solo la febbre transitoria è apparsa dopo un mal di testa unilaterale non febbrile di 6 giorni. Pertanto, la probabilità di una meningite virale sembrava essere relativamente bassa.

Questi casi suggeriscono fortemente che anche diverse decine di conteggi di RBC in un’analisi del CSF devono essere attentamente differenziati da un risultato di un colpetto traumatico. L’angiografia cerebrale dovrebbe poi essere eseguita se questa è giudicata necessaria.