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Dear Editor,

p>Um homem de 49 anos de idade sem antecedentes médicos ou traumáticos apresentados com dor de cabeça temporal direita aguda, náuseas, e febre (38.0℃) que tinha aparecido pela primeira vez 2 dias antes. O seu sintoma de rigidez no pescoço levou à aplicação do trabalho de diagnóstico padrão para a meningite. A TC ao cérebro com contraste produziu resultados normais. Uma punção lombar (LP) no interespaço L4-5 revelou líquido cerebrospinal incolor (LCR) com uma pressão de abertura de 80 mmH2O. O primeiro tubo de amostras de LCR foi encontrado contendo 15 glóbulos vermelhos (hemácias)/mm3, 2 glóbulos brancos (leucócitos)/mm3, um nível normal de açúcar (62,4 mg/dL), e um nível de proteína ligeiramente aumentado (56,2 mg/dL). A contagem de leucócitos não diminuiu no quinto tubo (25/mm3). No segundo dia do hospital, a sua febre baixou espontaneamente. A LP repetida realizada no interespaço L3-4 não revelou qualquer alteração significativa na contagem de células (1 WBC/mm3 e 21 RBC/mm3), sugerindo uma torneira não traumática. Realizámos subsequentemente uma RM com contraste e uma angiografia de ressonância magnética (ARM), que mostrou dissecção com oclusão completa da artéria vertebral intradural direita (Fig. 1). No entanto, não houve hemorragia na imagem ponderada pela susceptibilidade. O tratamento conservador resultou na resolução dos seus sintomas em 7 dias.

p> No segundo caso, uma mulher de 42 anos de idade tinha sentido uma aguda dor de cabeça e náusea temporal direita durante 7 dias. Era uma enxaqueca com um historial de hipertensão e tabagismo actual. Um dia antes da admissão ela desenvolveu febre (38.0℃) com arrepios, o que a levou a visitar o hospital. As suas descobertas da TAC ao cérebro eram normais, e a pressão de abertura da LP era de 90 mmH2O. Os resultados do LCR revelaram 17 leucócitos/mm3, 39 hemácias/mm3, um nível normal de açúcar (51,2 mg/dL), e um nível ligeiramente aumentado de proteínas (59,8 mg/dL) no primeiro tubo. As contagens de células foram semelhantes no quinto tubo (15 WBCs/mm3 e 45 RBCs/mm3). Um aneurisma dissecante com segmentos estenóticos na artéria vertebral intradural direita foi confirmado na RM e RM do cérebro (Fig. 1). Não houve hemorragia na imagem ponderada pela susceptibilidade. No segundo dia do hospital a sua febre foi resolvida espontaneamente. Os testes serológicos e moleculares de citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, vírus do herpes simples, enterovírus, e vírus da varicela zoster no LCR e sangue produziram resultados negativos. A embolização da bobina foi conduzida para prevenir uma complicação hemorrágica adicional (Fig. 1). Os seus sintomas desapareceram em vários dias.

Estes dois casos são únicos na medida em que imitaram a meningite, o que nos levou inicialmente a realizar uma TAC e uma punção lombar do cérebro. As PL não foram consideradas traumáticas, uma vez que a contagem de hemácias não diminuiu nas amostras sequenciais.1 Além disso, no primeiro caso, a PL repetida a um nível de espaço superior mostrou consistentemente uma contagem anormal de hemácias, confirmando uma punção não traumática.1 Consequentemente, a angiografia intracraniana foi realizada com base na suspeita de fuga de hemácias para o espaço subaracnoideo.

As contagens de hemácias nos nossos casos foram muito inferiores às encontradas em estudos anteriores de hemorragia subaracnoidea aneurismática.2 Por conseguinte, parece que apenas uma pequena quantidade de sangue escorreu para o espaço subaracnoideo através da parede adventícia danificada de um falso lúmen e, por conseguinte, não houve evidência de hemorragia por imagem. No entanto, isto parece ter causado uma resposta neuroinflamatória leve mas detectável, que se manifestou como febre transitória, pleocitose leve do LCR, e hiperproteinorragia.3

Por outro lado, a possibilidade de meningite coexistente pode ter sido considerada, particularmente no segundo caso devido ao aumento da contagem de leucócitos em relação à contagem de leucócitos. Além disso, existem provas anteriores de uma associação entre dissecção arterial e meningite viral, o que sugere uma lesão da parede arterial associada à infecção.4 Contudo, no caso, os testes serológicos e moleculares para os vírus foram todos negativos, e apenas apareceu febre transitória após uma dor de cabeça unilateral não febril de 6 dias. Portanto, a probabilidade de meningite viral parecia ser relativamente baixa.

Estes casos sugerem fortemente que mesmo várias dezenas de contagens de hemácias numa análise do LCR precisam de ser cuidadosamente diferenciadas de um resultado de uma torneira traumática. A angiografia cerebral deve então ser realizada se tal for julgado necessário.